龙胜各族自治县人民医院、范X医疗损害责任纠纷二审民事判决书

龙胜各族自治县人民医院、范X医疗损害责任纠纷二审民事判决书 广西壮族自治区桂林市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）桂03民终1050号 上诉人（一审被告）：龙胜各族自治县人民医院，住所地：广西龙胜各族自治县XX**。统一社会信用代码：124XXXX0328MBXXXE。 法定代表人：秦XX,该医院院长。 委托诉讼代理人：廖XX，男，该医院副院长。 委托诉讼代理人：唐蓝青，XXX律师。 被上诉人（一审原告）：范X，男，1954年1月21日出生，壮族，住广西龙胜各族自治县。 被上诉人（一审原告）：范XX，男，1978年5月17日出生，壮族，住广西龙胜各族自治县瓢里镇思陇XX****，现住广西龙胜各族自治县。 被上诉人（一审原告）：范XX，男，1982年7月14日出生，壮族，住，住广西龙胜各族自治县/div> 被上诉人（一审原告）：范XX，女，1980年7月9日出生，壮族，住，住广西龙胜各族自治县瓢里镇思陇XX****住广西龙胜各族自治县。 上列四被上诉人共同委托诉讼代理人：邓XX，XXX律师。 上列四被上诉人共同委托诉讼代理人：潘XX，XXX实习律师。 上诉人龙胜各族自治县人民医院（以下简称龙胜县人民医院）因与被上诉人范X、范XX、范XX、范XX医疗损害责任纠纷一案，不服广西壮族自治区龙胜各族自治县人民法院（2018）桂0328民初203号民事判决向本院提起上诉。本院于2019年3月20日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人龙胜县人民医院的委托诉讼代理人廖XX、唐蓝青，被上诉人范XX、范XX及被上诉人范X、范XX、范XX、范XX的共同委托诉讼代理人邓XX、潘XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 上诉人龙胜县人民医院上诉请求：撤销一审判决，依法改判；本案的诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、本案中，桂林市正诚司法鉴定中心作出的涉案鉴定意见中分析认为，上诉人的诊疗行为符合常规，这说明上诉人的医务人员在本案中已经尽到了与当时医疗水平相应的义务。涉案鉴定意见书中虽也分析认为医方存在未尽到高度注意义务的过错，但同时又确认了该过错与患者梁X的死亡无因果关系。根据侵权责任法的相关规定，对医疗机构的诊疗行为只是要求尽到与当时医疗水平相应的义务，而不是要求尽到高度注意义务。因此，上诉人依法不应承担本案的赔偿责任。一审法院不顾司法鉴定机构专家的技术分析和实际情况，在没有任何事实和法律依据的情况下认定上诉人未尽到高度注意义务的过错与患者梁X的死亡之间存在法律上的因果关系，违反了“以事实为依据、以法律为准绳”的相关规定，这属于认定事实错误、适用法律不当。二、桂林市正诚司法鉴定中心是上诉人与被上诉人在法院的主持下共同选定的鉴定机构，其鉴定结论具有科学性、权威性和公正性。一审法院在采用涉案鉴定意见时却犯了两个致命的逻辑错误：只采用了“医方存在未尽到高度注意义务的过错”这一结论，却否认了“患者的死亡与医方的诊疗行为无因果关系”这一结论；虽认可了“医方的诊疗符合常规”，但又判决医方承担法律责任。一审判决前后矛盾，逻辑错误，对上诉人不利的就采用，对上诉人有利的就不予采信，显然有违公正、公平的原则。三、医院的主要功能是治病救人，医疗损害责任亦不同于交通事故责任，法律上也没有在医方无过错的情况下要求医方承担赔偿责任的规定。涉案司法鉴定意见书中也分析认为，上诉人作为二级医院，按照目前普遍存在医疗技术条件、设备条件等限制，即使发现主动脉夹层或者破裂，短时间内也无法开展手术治疗的紧急救治措施，即便转院，按照上诉人所处地理位置，加上转院途中车辆颠簸，患者能够救治并生存的几率极小，因此，患者因自身心血管病理性改变所致主动脉夹层动脉瘤破裂，并急性心包压塞，最终因急性循环功能衰竭而死亡，与医方的过错行为无因果关系。从梁X入院到病情急转变化，上诉人的医护人员对其进行了相应的检查与护理，梁X在这个过程中病情发生变化，然后突发死亡，上诉人并不存在误诊、漏诊或者是延误诊断的行为。上诉人在本案中既无侵权行为，也不存在误诊、漏诊的问题，上诉人的诊疗行为与梁X的死亡亦无因果关系，故上诉人依法不应承担任何赔偿责任。综上，上诉人对被上诉人亲属梁X的诊疗符合常规，梁X是因主动夹层动脉瘤破裂并心包压塞死亡，其死亡与上诉人的诊疗行为无因果关系，上诉人不应承担本案的赔偿责任。一审判决上诉人承担责任既不利于维护医院正常的医疗工作秩序，也不利于医患关系的沟通与改善，更不利于医疗卫生事业的健康发展，请二审法院依法撤销一审判决，改判支持上诉人的上诉请求。 被上诉人范X、范XX、范XX、范XX辩称：一、侵权责任法中规定医疗机构对其医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，应当承担赔偿责任，该条法律规定并不否认医务人员应当尽到高度的注意义务。相反，依据医务人员的工作性质，医疗机构对每个患者都应尽到高度的注意义务。本案中，被上诉人亲属梁X入院前所做胸片结果提示为“主动脉型心脏”，即使梁X入院体格检查及相应的辅助检查均无异常发现，上诉人也应该对梁X的“主动脉型心脏”进行进一步跟踪检查，但上诉人却并没有对梁X心脏进行详细检查，也没有在设备更新标准不够高的情况下向患者及家属提出转院要求，而是一直按肠胃炎疾病治疗，且在肠胃炎治疗没有进展时放任梁X的病情加重，造成梁X最后死亡的结果。显然，上诉人对梁X的诊疗过程存在未尽到高度注意义务的过错。一审判决认定上诉人该过错行为与梁X的死亡后果存在法律上的因果关系是正确的。二、梁X的病历上写的是急性肠胃炎，而其死亡原因并不是急性肠胃炎，上诉人对梁X显然存在误诊、漏诊的行为，客观上与梁X的死亡存在因果关系。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，被上诉人对一审判决上诉人承担本案10%的责任没有异议，请二审法院驳回上诉人的上诉，维持原判。 被上诉人范X、范XX、范XX、范XX向一审法院起诉请求：1.依法判令被告赔偿原告损失100000元;2.本案的诉讼费用、鉴定费由被告承担。 一审法院认定事实：死者梁X系原告范X的妻子、原告范XX、范XX、范XX的母亲。2018年1月1日，死者梁X因上腹痛伴恶心、呕吐、腹泻2个多小时，于当日23时到被告龙胜县人民医院就诊。2018年1月1日23时03分急诊入被告龙胜县人民医院住院治疗。入院后初步诊断为急性胃肠炎、高血压病。经治医师系南溪山医院派驻被告医院的文川源医师。2018年1月2日12时40分，梁X突发昏迷，经抢救后于2018年1月2日14时20分死亡。2018年1月3日，原、被告委托桂林市正华司法鉴定中心进行梁X死亡原因鉴定，桂林市正华司法鉴定中心作出正华司法鉴定中心[2018]病鉴字第1号桂林市正华司法鉴定中心法医病理学鉴定意见书，鉴定意见为：梁X系因主动脉夹层动脉瘤破裂并心包压塞死亡。2018年3月21日，原告认为被告龙胜县人民医院在对梁X的诊疗过程中未尽到必要的诊断义务，按急性胃肠炎进行诊治，存在医疗过错，最终导致梁X死亡，被告应承担民事赔偿责任，遂向人民法院提起诉讼。2018年6月11日，依原告申请，该院委托桂林市正诚司法鉴定中心对被告龙胜县人民医院对梁X的诊疗行为是否存在过错以及过错与梁X死亡的因果关系进行鉴定。2018年8月25日，桂林市正诚司法鉴定中心作出桂林正诚司鉴中心[2018]临鉴字第571号司法鉴定意见书，鉴定意见为：龙胜县人民医院在为患者梁X的诊疗过程中存在未及时进一步跟踪检查“主动脉型心脏”的过错；该过错与梁X的死亡无因果关系。 一审法院认为，本案争议焦点是：1.被告对患者梁X的诊疗过程中是否存在过错？2.如存在过错，该过错与原告的亲属梁X的死亡之间是否存在因果关系？3.被告的诊疗过错给原告造成的损失如何确定？应如何划分责任的问题？该院评判如下： 1、关于被告对患者梁X的诊疗过程中是否存在过错的问题。 被告对患者梁X的诊疗过程中是否存在过错，该院委托桂林市正诚司法鉴定中心进行了鉴定，桂林市正诚司法鉴定中心作了如下分析：2.……患者梁X,入院主诉“上腹痛伴恶心、呕吐、腹泻2小时余”入院,以典型的消化道疾病为表现,无“主动脉夹层”的典型症状,医生在诊查过程中,需以轻、重、缓、急、主要、次要之分,分别进行相关的诊查,因此,本例医方根据主诉、现病史、临床症状、体格检查及辅助检查结果,首先考虑消化系统疾病，再完善检查明确诊断,排除其他系统疾病,初步诊断“(1)急性胃肠炎。(2)高血压病？”其诊断符合入院时病情表现。3.入院后经初步诊断,予止吐、保护胃肠粘膜、调节肠道菌群、补液维持水电解质平衡等针对消化系统疾病的治疗,同时,完善三大常规、肝肾功能、心肌酶、电解质等相关检查;病例进入临床路径管理;加强医患沟通,请上级医师查房指导治疗,同时建议患者完善胃镜检查。医方的诊疗行为符合常规。4.患者入院前急诊查胸片时,结果提示“主动脉型心脏”,即使入院体格检查及相应辅助检查均无异常发现,仍应该对“主动脉型心脏”进一步跟踪检查，如对心脏进行详细检查,有可能在检查过程中发现患者主动脉夹层,因此,医方存在未尽到高度注意义务的过错。从鉴定分析可知，被告对患者梁X的诊疗过程中存在未尽到高度注意义务的过错。 2.如存在过错，该过错与原告的亲属梁X的死亡之间是否存在因果关系的问题。 本案梁X系因主动脉夹层动脉瘤破裂并心包压塞死亡。根据普通高等教育本科国家级规划教材《内科学》“主动脉夹层”的有关论述:主动脉夹层是指主动脉内腔的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中膜,并沿主动脉长轴方向扩展,造成主动脉真假两腔分离的一种病理变化。因其通常呈继发瘤样改变,故将其称为主动脉夹层动脉瘤。本例临床特点为急性起病,突发剧烈疼痛、休克和血肿压追相应的主动脉分支血管时出现的脏器缺血症状。发病率与年龄呈正相关,50-70岁为高发年龄,男性较女性高发。主动脉夹层是心血管疾病的灾难性危重急症,死亡率高,如不处理,约3%猝死,两天内死亡约占37%-50%甚至72%,一周内60%-70%甚至91%死亡。根据桂林市正诚司法鉴定中心的鉴定意见，患者梁X从入院到死亡时间短暂,而主动脉夹层的诊断需要一系列的辅助检查,在总共12小时左右时间内，即使在患者梁X入院当晚立即追踪检查其“主动脉型心脏”,完善如CT、MRI检查,被告作为二级医院,按照目前普遍存在医疗技术条件、设备条件等限制，即使发现主动脉夹层或者破裂,短时间内也无法开展手术治疗的紧急救治措施,即便转院,按照被告龙胜县人民医院所处地理位置,加上转院途中车辆颠簸,患者能够救活并生存的几率极小。但是,并无证据表明主动脉夹层动脉瘤患者在获得及时诊断及适当治疗之后,绝无存活之机会。被告对患者梁X的诊疗过程中未尽到高度注意义务,使得梁X完全丧失了获得及时诊断与适当治疗的机会。因此,该院认为,被告的上述过错与梁X的死亡之间存在法律上的因果关系。桂林市正诚司法鉴定中心的鉴定意见中有关被告的过错与梁X的死亡无因果关系的认定,与事实及法律不符,该院不予采纳。被告关于患者的死亡与被告的治疗行为之间无因果关系，不应承担相应责任的主张,理由不能成立,该院不予采信。 3.被告诊疗过错给原告造成的损失如何确定？应如何划分责任的问题？《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条规定：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中,梁X所患主动脉夹层动脉瘤，主动脉夹层是心血管疾病的灾难性危重急症,死亡率高,如不处理,约3%猝死,两天内死亡约占37%-50%甚至72%,一周内60%-70%甚至91%死亡。该病不是目前医疗界普通能够及时能预见、预防的凶险性疾病,即便能够及时确诊,亦可能难以手术根治。因此,被告龙胜县人民医院的诊疗行为固然存在过失,且其过失与梁X死亡这一损害后果之间存在法律上的因果关系,但对于梁X死亡这一损害后果而言,龙胜县人民医院的责任程度显然较为轻微。综合考虑龙胜县人民医院的过失在医疗损害后果中的责任程度、医疗损害后果与患者病情的紧急程度、患者个体差异、龙胜县人民医院所处地理位置、医疗水平、医疗机构与医务人员资质等级以及医疗风险等因素，酌定由被告龙胜县人民医院对原告范X等人因梁X死亡所遭受的各项损失承担10%的赔偿责任。 原告的合理损失，按2017年赔偿标准，综合确定如下：1.死亡赔偿金566480元（28324元／年×20年），死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按20年计算。但60周岁以上的，年龄每增加1岁减少1年；75周岁以上的，按5年计算。受害人梁X1957年5月6日出生，虽是农村户口，但多年跟随原告范XX在城镇生活，未满61周岁，死亡赔偿金按20年计算，2016年度广西壮族自治区（以下简称：广西）城镇居民人均纯收入为28324元，原告请求死亡赔偿金623440元，符合标准部分，该院予以确认；超出标准部分，该院不予确认；2.医疗费1474.05元，原告未能提供医疗机构出具的医疗费收款发票，该院不予确认；3.丧葬费，原告请求丧葬费21318元，未超出标准，该院予以确认；4.误工费1047元，即受害人亲属原告范XX办理丧葬事宜误工费（1898.8元÷21.75天×12天×1人），该院予以确认，原告主张受害人的误工费340.42元，受害人因病住院，该院不予确认；5.护理费174元（1898.8元÷21.75天×2天×1人），该院予以确认；6.住院伙食补助费200元（100元／天×2天），符合标准，该院予以确认。 综上，该院确认原告的损失如下：1.死亡赔偿金566480元；2.丧葬费21318元；3.误工费1047元；4.护理费174元；5.住院伙食补助费200元，共计589219元。按责任比例划分，被告承担10％的责任，即58921.9元（589219元×10%），本案受害人梁X死亡，原告范X痛失妻子，原告范XX、范XX、范XX痛失母亲，精神遭受损害，该院酌情支持原告精神损害抚慰金5000元，对于原告的其他诉讼请求，该院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、第三十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决：一、被告龙胜各族自治县人民医院赔偿原告范X、范XX、范XX、范XX损失死亡赔偿金566480元、丧葬费21318元、误工费1047元、护理费174元、住院伙、住院伙食补助费200元89219元的10%，计58921.9元；二、被告龙胜各族自治县人民医院赔偿原告范X、范XX、范XX、范XX精神损害抚慰金人民币5000元；三、驳回原告范X、范XX、范XX、范XX的其他诉讼请求。案件受理费2300元，原告范X、范XX、范XX、范XX负担830元，被告龙胜各族自治县人民医院负担1470元。鉴定费6980元，原告范X、范XX、范XX、范XX负担6282元，被告龙胜各族自治县人民医院负担698元。 本院二审期间，当事人没有提交新证据。经审理，一审查明的事实属实，本院予以确认。 本案争议的焦点是：上诉人对患者梁X的诊疗行为是否存在过错，以及一审判决上诉人承担本案10%的赔偿责任是否妥当。 本院认为，桂林市正华司法鉴定中心受上诉人、被上诉人的委托于2018年1月对梁X的死亡原因进行了鉴定，其鉴定意见为：梁X系因主动脉夹层动脉瘤破裂并心包压塞死亡。本案一审期间，一审法院根据被上诉人的申请依法委托桂林市正诚司法鉴定中心对上诉人在治疗梁X的过程中是否存在过错，以及医疗过错与梁X死亡是否存在因果关系进行了司法鉴定，该鉴定中心于2018年8月25日作出的桂林正诚司鉴中心[2018]临鉴字第571号司法鉴定意见书中的分析说明第4条认为：“患者入院前急诊查胸片时,结果提示“主动脉型心脏”,即使入院体格检查及相应辅助检查均无异常发现，仍应该对“主动脉型心脏”进一步跟踪检查，如对心脏进行详细检查,有可能在检查过程中发现患者主动脉夹层,因此,医方存在未尽到高度注意义务的过错。”从该条鉴定分析说明可知，上诉人对患者梁X的诊疗过程中存在未尽到高度注意义务的过错。 主动脉夹层是心血管疾病的灾难性危重急症，死亡率高。本案中，梁X正是因主动脉夹层动脉瘤破裂并急性心包压塞导致死亡，其从入院到死亡时间短暂,上诉人作为二级医院，根据桂林市正诚司法鉴定中心的鉴定意见，在总共12小时左右时间内，即使上诉人在梁X入院当晚立即追踪检查其“主动脉型心脏”,并发现其主动脉夹层或者破裂,短时间内也无法开展手术治疗的紧急救治措施,即便转院,按照上诉人所处地理位置,加上转院途中车辆颠簸,梁X能够救活并生存的几率极小。但是,本案也并无证据表明梁X主动脉夹层动脉瘤在获得及时诊断及适当治疗之后,绝无存活的机会。而上诉人在对梁X诊疗过程中存在的未尽到高度注意义务的过错,显然使得梁X丧失了获得及时诊断与适当治疗的机会，并完全丧失了存活的机会。因此,梁X虽是因主动脉夹层动脉瘤破裂并心包压塞死亡，与上诉人存在的未尽到高度注意义务的过错无直接因果关系，但上诉人的过错也使得梁X丧失了获得及时诊断与适当治疗的机会，一审判决据此认定上诉人的过错与梁X的死亡之间存在法律上的因果关系并无不妥。由于上诉人在本案中的过错对梁X死亡这一损害后果的责任程度较为轻微，一审法院综合考虑上诉人的过错在医疗损害后果中的责任程度、医疗损害后果与患者病情的紧急程度、患者个体差异、上诉人所处地理位置、医疗水平、医疗机构与医务人员资质等级以及医疗风险等因素，酌定由上诉人对被上诉人在本案中的合理损失承担10%的赔偿责任也是比较妥当的，本院对此予以确认。梁X系被上诉人范X的妻子和范XX、范XX、范XX的母亲，梁X的死亡无疑给被上诉人造成了巨大痛苦。一审法院根据本案现有证据及已查明的事实，认定被上诉人在本案中的合理损失为：死亡赔偿金566480元、丧葬费21318元、误工费1047元、护理费174元、住院伙、住院伙食补助费200元89219元，并判决上诉人赔偿被上诉人各项合理损失58921.9元（589219元×10%）及精神损害抚慰金5000元，一审法院作出的本案判决有事实和法律依据，本院予以维持。上诉人主张其在本案中不应承担相应赔偿责任的理由不能成立,本院不予采信。 综上所述，上诉人龙胜县人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1398元，由上诉人龙胜各族自治县人民医院负担。 本判决为终审判决。 审判长　张XX 审判员　唐XX 法官助理张X 书记员文X 被上诉人（一审原告）：范XX，女，1980年7月9日出生，壮族，住，住广西龙胜各族自治县瓢里镇思陇XX****住广西龙胜各族自治县。 上列四被上诉人共同委托诉讼代理人：邓XX，XXX律师。 上列四被上诉人共同委托诉讼代理人：潘XX，XXX实习律师。 上诉人龙胜各族自治县人民医院（以下简称龙胜县人民医院）因与被上诉人范X、范XX、范XX、范XX医疗损害责任纠纷一案，不服广西壮族自治区龙胜各族自治县人民法院（2018）桂0328民初203号民事判决向本院提起上诉。本院于2019年3月20日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人龙胜县人民医院的委托诉讼代理人廖XX、唐蓝青，被上诉人范XX、范XX及被上诉人范X、范XX、范XX、范XX的共同委托诉讼代理人邓XX、潘XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 上诉人龙胜县人民医院上诉请求：撤销一审判决，依法改判；本案的诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、本案中，桂林市正诚司法鉴定中心作出的涉案鉴定意见中分析认为，上诉人的诊疗行为符合常规，这说明上诉人的医务人员在本案中已经尽到了与当时医疗水平相应的义务。涉案鉴定意见书中虽也分析认为医方存在未尽到高度注意义务的过错，但同时又确认了该过错与患者梁X的死亡无因果关系。根据侵权责任法的相关规定，对医疗机构的诊疗行为只是要求尽到与当时医疗水平相应的义务，而不是要求尽到高度注意义务。因此，上诉人依法不应承担本案的赔偿责任。一审法院不顾司法鉴定机构专家的技术分析和实际情况，在没有任何事实和法律依据的情况下认定上诉人未尽到高度注意义务的过错与患者梁X的死亡之间存在法律上的因果关系，违反了“以事实为依据、以法律为准绳”的相关规定，这属于认定事实错误、适用法律不当。二、桂林市正诚司法鉴定中心是上诉人与被上诉人在法院的主持下共同选定的鉴定机构，其鉴定结论具有科学性、权威性和公正性。一审法院在采用涉案鉴定意见时却犯了两个致命的逻辑错误：只采用了“医方存在未尽到高度注意义务的过错”这一结论，却否认了“患者的死亡与医方的诊疗行为无因果关系”这一结论；虽认可了“医方的诊疗符合常规”，但又判决医方承担法律责任。一审判决前后矛盾，逻辑错误，对上诉人不利的就采用，对上诉人有利的就不予采信，显然有违公正、公平的原则。三、医院的主要功能是治病救人，医疗损害责任亦不同于交通事故责任，法律上也没有在医方无过错的情况下要求医方承担赔偿责任的规定。涉案司法鉴定意见书中也分析认为，上诉人作为二级医院，按照目前普遍存在医疗技术条件、设备条件等限制，即使发现主动脉夹层或者破裂，短时间内也无法开展手术治疗的紧急救治措施，即便转院，按照上诉人所处地理位置，加上转院途中车辆颠簸，患者能够救治并生存的几率极小，因此，患者因自身心血管病理性改变所致主动脉夹层动脉瘤破裂，并急性心包压塞，最终因急性循环功能衰竭而死亡，与医方的过错行为无因果关系。从梁X入院到病情急转变化，上诉人的医护人员对其进行了相应的检查与护理，梁X在这个过程中病情发生变化，然后突发死亡，上诉人并不存在误诊、漏诊或者是延误诊断的行为。上诉人在本案中既无侵权行为，也不存在误诊、漏诊的问题，上诉人的诊疗行为与梁X的死亡亦无因果关系，故上诉人依法不应承担任何赔偿责任。综上，上诉人对被上诉人亲属梁X的诊疗符合常规，梁X是因主动夹层动脉瘤破裂并心包压塞死亡，其死亡与上诉人的诊疗行为无因果关系，上诉人不应承担本案的赔偿责任。一审判决上诉人承担责任既不利于维护医院正常的医疗工作秩序，也不利于医患关系的沟通与改善，更不利于医疗卫生事业的健康发展，请二审法院依法撤销一审判决，改判支持上诉人的上诉请求。 被上诉人范X、范XX、范XX、范XX辩称：一、侵权责任法中规定医疗机构对其医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，应当承担赔偿责任，该条法律规定并不否认医务人员应当尽到高度的注意义务。相反，依据医务人员的工作性质，医疗机构对每个患者都应尽到高度的注意义务。本案中，被上诉人亲属梁X入院前所做胸片结果提示为“主动脉型心脏”，即使梁X入院体格检查及相应的辅助检查均无异常发现，上诉人也应该对梁X的“主动脉型心脏”进行进一步跟踪检查，但上诉人却并没有对梁X心脏进行详细检查，也没有在设备更新标准不够高的情况下向患者及家属提出转院要求，而是一直按肠胃炎疾病治疗，且在肠胃炎治疗没有进展时放任梁X的病情加重，造成梁X最后死亡的结果。显然，上诉人对梁X的诊疗过程存在未尽到高度注意义务的过错。一审判决认定上诉人该过错行为与梁X的死亡后果存在法律上的因果关系是正确的。二、梁X的病历上写的是急性肠胃炎，而其死亡原因并不是急性肠胃炎，上诉人对梁X显然存在误诊、漏诊的行为，客观上与梁X的死亡存在因果关系。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，被上诉人对一审判决上诉人承担本案10%的责任没有异议，请二审法院驳回上诉人的上诉，维持原判。 被上诉人范X、范XX、范XX、范XX向一审法院起诉请求：1.依法判令被告赔偿原告损失100000元;2.本案的诉讼费用、鉴定费由被告承担。 一审法院认定事实：死者梁X系原告范X的妻子、原告范XX、范XX、范XX的母亲。2018年1月1日，死者梁X因上腹痛伴恶心、呕吐、腹泻2个多小时，于当日23时到被告龙胜县人民医院就诊。2018年1月1日23时03分急诊入被告龙胜县人民医院住院治疗。入院后初步诊断为急性胃肠炎、高血压病。经治医师系南溪山医院派驻被告医院的文川源医师。2018年1月2日12时40分，梁X突发昏迷，经抢救后于2018年1月2日14时20分死亡。2018年1月3日，原、被告委托桂林市正华司法鉴定中心进行梁X死亡原因鉴定，桂林市正华司法鉴定中心作出正华司法鉴定中心[2018]病鉴字第1号桂林市正华司法鉴定中心法医病理学鉴定意见书，鉴定意见为：梁X系因主动脉夹层动脉瘤破裂并心包压塞死亡。2018年3月21日，原告认为被告龙胜县人民医院在对梁X的诊疗过程中未尽到必要的诊断义务，按急性胃肠炎进行诊治，存在医疗过错，最终导致梁X死亡，被告应承担民事赔偿责任，遂向人民法院提起诉讼。2018年6月11日，依原告申请，该院委托桂林市正诚司法鉴定中心对被告龙胜县人民医院对梁X的诊疗行为是否存在过错以及过错与梁X死亡的因果关系进行鉴定。2018年8月25日，桂林市正诚司法鉴定中心作出桂林正诚司鉴中心[2018]临鉴字第571号司法鉴定意见书，鉴定意见为：龙胜县人民医院在为患者梁X的诊疗过程中存在未及时进一步跟踪检查“主动脉型心脏”的过错；该过错与梁X的死亡无因果关系。 一审法院认为，本案争议焦点是：1.被告对患者梁X的诊疗过程中是否存在过错？2.如存在过错，该过错与原告的亲属梁X的死亡之间是否存在因果关系？3.被告的诊疗过错给原告造成的损失如何确定？应如何划分责任的问题？该院评判如下： 1、关于被告对患者梁X的诊疗过程中是否存在过错的问题。 被告对患者梁X的诊疗过程中是否存在过错，该院委托桂林市正诚司法鉴定中心进行了鉴定，桂林市正诚司法鉴定中心作了如下分析：2.……患者梁X,入院主诉“上腹痛伴恶心、呕吐、腹泻2小时余”入院,以典型的消化道疾病为表现,无“主动脉夹层”的典型症状,医生在诊查过程中,需以轻、重、缓、急、主要、次要之分,分别进行相关的诊查,因此,本例医方根据主诉、现病史、临床症状、体格检查及辅助检查结果,首先考虑消化系统疾病，再完善检查明确诊断,排除其他系统疾病,初步诊断“(1)急性胃肠炎。(2)高血压病？”其诊断符合入院时病情表现。3.入院后经初步诊断,予止吐、保护胃肠粘膜、调节肠道菌群、补液维持水电解质平衡等针对消化系统疾病的治疗,同时,完善三大常规、肝肾功能、心肌酶、电解质等相关检查;病例进入临床路径管理;加强医患沟通,请上级医师查房指导治疗,同时建议患者完善胃镜检查。医方的诊疗行为符合常规。4.患者入院前急诊查胸片时,结果提示“主动脉型心脏”,即使入院体格检查及相应辅助检查均无异常发现,仍应该对“主动脉型心脏”进一步跟踪检查，如对心脏进行详细检查,有可能在检查过程中发现患者主动脉夹层,因此,医方存在未尽到高度注意义务的过错。从鉴定分析可知，被告对患者梁X的诊疗过程中存在未尽到高度注意义务的过错。 2.如存在过错，该过错与原告的亲属梁X的死亡之间是否存在因果关系的问题。 本案梁X系因主动脉夹层动脉瘤破裂并心包压塞死亡。根据普通高等教育本科国家级规划教材《内科学》“主动脉夹层”的有关论述:主动脉夹层是指主动脉内腔的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中膜,并沿主动脉长轴方向扩展,造成主动脉真假两腔分离的一种病理变化。因其通常呈继发瘤样改变,故将其称为主动脉夹层动脉瘤。本例临床特点为急性起病,突发剧烈疼痛、休克和血肿压追相应的主动脉分支血管时出现的脏器缺血症状。发病率与年龄呈正相关,50-70岁为高发年龄,男性较女性高发。主动脉夹层是心血管疾病的灾难性危重急症,死亡率高,如不处理,约3%猝死,两天内死亡约占37%-50%甚至72%,一周内60%-70%甚至91%死亡。根据桂林市正诚司法鉴定中心的鉴定意见，患者梁X从入院到死亡时间短暂,而主动脉夹层的诊断需要一系列的辅助检查,在总共12小时左右时间内，即使在患者梁X入院当晚立即追踪检查其“主动脉型心脏”,完善如CT、MRI检查,被告作为二级医院,按照目前普遍存在医疗技术条件、设备条件等限制，即使发现主动脉夹层或者破裂,短时间内也无法开展手术治疗的紧急救治措施,即便转院,按照被告龙胜县人民医院所处地理位置,加上转院途中车辆颠簸,患者能够救活并生存的几率极小。但是,并无证据表明主动脉夹层动脉瘤患者在获得及时诊断及适当治疗之后,绝无存活之机会。被告对患者梁X的诊疗过程中未尽到高度注意义务,使得梁X完全丧失了获得及时诊断与适当治疗的机会。因此,该院认为,被告的上述过错与梁X的死亡之间存在法律上的因果关系。桂林市正诚司法鉴定中心的鉴定意见中有关被告的过错与梁X的死亡无因果关系的认定,与事实及法律不符,该院不予采纳。被告关于患者的死亡与被告的治疗行为之间无因果关系，不应承担相应责任的主张,理由不能成立,该院不予采信。 3.被告诊疗过错给原告造成的损失如何确定？应如何划分责任的问题？《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条规定：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中,梁X所患主动脉夹层动脉瘤，主动脉夹层是心血管疾病的灾难性危重急症,死亡率高,如不处理,约3%猝死,两天内死亡约占37%-50%甚至72%,一周内60%-70%甚至91%死亡。该病不是目前医疗界普通能够及时能预见、预防的凶险性疾病,即便能够及时确诊,亦可能难以手术根治。因此,被告龙胜县人民医院的诊疗行为固然存在过失,且其过失与梁X死亡这一损害后果之间存在法律上的因果关系,但对于梁X死亡这一损害后果而言,龙胜县人民医院的责任程度显然较为轻微。综合考虑龙胜县人民医院的过失在医疗损害后果中的责任程度、医疗损害后果与患者病情的紧急程度、患者个体差异、龙胜县人民医院所处地理位置、医疗水平、医疗机构与医务人员资质等级以及医疗风险等因素，酌定由被告龙胜县人民医院对原告范X等人因梁X死亡所遭受的各项损失承担10%的赔偿责任。 原告的合理损失，按2017年赔偿标准，综合确定如下：1.死亡赔偿金566480元（28324元／年×20年），死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按20年计算。但60周岁以上的，年龄每增加1岁减少1年；75周岁以上的，按5年计算。受害人梁X1957年5月6日出生，虽是农村户口，但多年跟随原告范XX在城镇生活，未满61周岁，死亡赔偿金按20年计算，2016年度广西壮族自治区（以下简称：广西）城镇居民人均纯收入为28324元，原告请求死亡赔偿金623440元，符合标准部分，该院予以确认；超出标准部分，该院不予确认；2.医疗费1474.05元，原告未能提供医疗机构出具的医疗费收款发票，该院不予确认；3.丧葬费，原告请求丧葬费21318元，未超出标准，该院予以确认；4.误工费1047元，即受害人亲属原告范XX办理丧葬事宜误工费（1898.8元÷21.75天×12天×1人），该院予以确认，原告主张受害人的误工费340.42元，受害人因病住院，该院不予确认；5.护理费174元（1898.8元÷21.75天×2天×1人），该院予以确认；6.住院伙食补助费200元（100元／天×2天），符合标准，该院予以确认。 综上，该院确认原告的损失如下：1.死亡赔偿金566480元；2.丧葬费21318元；3.误工费1047元；4.护理费174元；5.住院伙食补助费200元，共计589219元。按责任比例划分，被告承担10％的责任，即58921.9元（589219元×10%），本案受害人梁X死亡，原告范X痛失妻子，原告范XX、范XX、范XX痛失母亲，精神遭受损害，该院酌情支持原告精神损害抚慰金5000元，对于原告的其他诉讼请求，该院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、第三十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决：一、被告龙胜各族自治县人民医院赔偿原告范X、范XX、范XX、范XX损失死亡赔偿金566480元、丧葬费21318元、误工费1047元、护理费174元、住院伙、住院伙食补助费200元89219元的10%，计58921.9元；二、被告龙胜各族自治县人民医院赔偿原告范X、范XX、范XX、范XX精神损害抚慰金人民币5000元；三、驳回原告范X、范XX、范XX、范XX的其他诉讼请求。案件受理费2300元，原告范X、范XX、范XX、范XX负担830元，被告龙胜各族自治县人民医院负担1470元。鉴定费6980元，原告范X、范XX、范XX、范XX负担6282元，被告龙胜各族自治县人民医院负担698元。 本院二审期间，当事人没有提交新证据。经审理，一审查明的事实属实，本院予以确认。 本案争议的焦点是：上诉人对患者梁X的诊疗行为是否存在过错，以及一审判决上诉人承担本案10%的赔偿责任是否妥当。 本院认为，桂林市正华司法鉴定中心受上诉人、被上诉人的委托于2018年1月对梁X的死亡原因进行了鉴定，其鉴定意见为：梁X系因主动脉夹层动脉瘤破裂并心包压塞死亡。本案一审期间，一审法院根据被上诉人的申请依法委托桂林市正诚司法鉴定中心对上诉人在治疗梁X的过程中是否存在过错，以及医疗过错与梁X死亡是否存在因果关系进行了司法鉴定，该鉴定中心于2018年8月25日作出的桂林正诚司鉴中心[2018]临鉴字第571号司法鉴定意见书中的分析说明第4条认为：“患者入院前急诊查胸片时,结果提示“主动脉型心脏”,即使入院体格检查及相应辅助检查均无异常发现，仍应该对“主动脉型心脏”进一步跟踪检查，如对心脏进行详细检查,有可能在检查过程中发现患者主动脉夹层,因此,医方存在未尽到高度注意义务的过错。”从该条鉴定分析说明可知，上诉人对患者梁X的诊疗过程中存在未尽到高度注意义务的过错。 主动脉夹层是心血管疾病的灾难性危重急症，死亡率高。本案中，梁X正是因主动脉夹层动脉瘤破裂并急性心包压塞导致死亡，其从入院到死亡时间短暂,上诉人作为二级医院，根据桂林市正诚司法鉴定中心的鉴定意见，在总共12小时左右时间内，即使上诉人在梁X入院当晚立即追踪检查其“主动脉型心脏”,并发现其主动脉夹层或者破裂,短时间内也无法开展手术治疗的紧急救治措施,即便转院,按照上诉人所处地理位置,加上转院途中车辆颠簸,梁X能够救活并生存的几率极小。但是,本案也并无证据表明梁X主动脉夹层动脉瘤在获得及时诊断及适当治疗之后,绝无存活的机会。而上诉人在对梁X诊疗过程中存在的未尽到高度注意义务的过错,显然使得梁X丧失了获得及时诊断与适当治疗的机会，并完全丧失了存活的机会。因此,梁X虽是因主动脉夹层动脉瘤破裂并心包压塞死亡，与上诉人存在的未尽到高度注意义务的过错无直接因果关系，但上诉人的过错也使得梁X丧失了获得及时诊断与适当治疗的机会，一审判决据此认定上诉人的过错与梁X的死亡之间存在法律上的因果关系并无不妥。由于上诉人在本案中的过错对梁X死亡这一损害后果的责任程度较为轻微，一审法院综合考虑上诉人的过错在医疗损害后果中的责任程度、医疗损害后果与患者病情的紧急程度、患者个体差异、上诉人所处地理位置、医疗水平、医疗机构与医务人员资质等级以及医疗风险等因素，酌定由上诉人对被上诉人在本案中的合理损失承担10%的赔偿责任也是比较妥当的，本院对此予以确认。梁X系被上诉人范X的妻子和范XX、范XX、范XX的母亲，梁X的死亡无疑给被上诉人造成了巨大痛苦。一审法院根据本案现有证据及已查明的事实，认定被上诉人在本案中的合理损失为：死亡赔偿金566480元、丧葬费21318元、误工费1047元、护理费174元、住院伙、住院伙食补助费200元89219元，并判决上诉人赔偿被上诉人各项合理损失58921.9元（589219元×10%）及精神损害抚慰金5000元，一审法院作出的本案判决有事实和法律依据，本院予以维持。上诉人主张其在本案中不应承担相应赔偿责任的理由不能成立,本院不予采信。 综上所述，上诉人龙胜县人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1398元，由上诉人龙胜各族自治县人民医院负担。 本判决为终审判决。 审判长　张　鹏 审判员　徐　刚 审判员　唐国登 二〇一九年五月八日 法官助理张X 书记员文X