保险公司赔偿交通事故颅骨保存费判决书

    四川省南充市中级人民法院

    民事判决书

    （2021)川13民终1187号

    上诉人（原审被告）：何X，男，1988年6月21日出生，彝族，住四川省盐源县××××××××。

    被上诉人（原审原告）：唐X，男，1957年5月7日出生，汉族，住四川省蓬安县××××××××五组。

    委托诉讼代理人：黄真树，四川XX律师。

    被上诉人（原审被告）：中国XX公司，营业场所：四川省南充市顺庆区××××××部分。

    负责人：赵XX，总经理。

    委托诉讼代理人：何X某，四川××律师事务所律师。

    第三人（原审被告）：段X某，女，1989年2月1日出生，汉族，住四川省南充市顺庆区××1单XX。

    上诉人何X因与被上诉人唐X、中国XX公司（以下简称××XX公司）、原审被告段X某机动车交通事故责任纠纷一案，不服四川省蓬安县人民法院（2020)川1323民初1712号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。

    何X上诉请求：1、撤销一审判决，依法改判；2、诉讼费由被上诉人承担。事实及理由：一审判决认定事实不清、适用法律错误，将唐X两次住院发生的不属基本医保范围内的费用19026.36元以及骨组织收集处理储存服务费29820元判决由上诉人承担。一、××XX公司并未对《综合商业保险合同》第四十二条“超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家医疗保险同类医疗费用标准的费用部分”向投保人尽到提示、说明义务。一审中××XX公司也未对此举证证明，故该条款对双方不具有约束力。二、即便认为该免责条款有效，也不能免除××XX公司的赔偿责任，理由如下：1、根据《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）》第十九条“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持”规定，超出基本医疗保险范围与超过基本医疗保险同类医疗费用标准是有区别的。四川求实司法鉴定所作出的鉴定意见仅认为该两项费用不属于四川省基本医疗保险范围而非认为超过基本医疗保险同类医疗费用标准，不符合《综合商业保险合同》第四十二条的免责约定。2、一审法院错误将颅骨储存服务费一并纳入医疗费项目，该费用并非因医疗而发生，颅骨储存费票据也非医疗机构出具。

    唐X辩称，一、同意上诉人关于自费药部分的上诉意见。二、因为本次事故产生的自费药费用和颅骨保护费用，是唐X为了后期恢复产生的必要费用，也是为了减少本次交通事故损失的费用，属于保险公司的赔偿范围。三、不论法院是否认可自费药费用和颅骨保护费用，因唐X在本次事故中无责，故无需对自费药费用和颅骨保护费用承担责任。

    ××XX公司辩称，一、保险公司参与本次诉讼是因为保险合同的关系，那么保险的赔付应当依照合同来赔付。保险的目的是分散风险，不是规避风险，不应该对驾驶人的违法行为买单。二、交强险和商业险明确约定了保险人按照国家有关的规定进行赔付，医保项目也应该按照国务院卫生部门制定的医疗保险项目进行核定，扣除相应的非医保费用。三、一审人民法院按照鉴定机构的鉴定扣除相应的非医保项目的费用符合法律规定，四川省高院下发的文件也明确规定保险公司可以按照保险合同扣除非医保费用，当事人协商不一致应当按照鉴定结论来确定非医保项目的费用，一审法院依照鉴定扣除颅骨费和自负药品费用，应该予以支持。上诉人对《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（三）》第十九的理解错误，本案是对非医保项目的扣除，而不是扣除超出医保项目同类标准的保险金。医疗费用涉及到报销比例的问题，是要扣除非医保部分的，保险合同约定的也是按照国家规定剔除非医保项目。对于提示义务，投保单上面是有载明的。颅骨储存费用根本不是医保的报销范围，之前另案也有过这样的情况，南充市医保局明确说明了颅骨储存费用不属于医保的报销范围。

    段X某未作陈述。

    唐X向一审法院起诉请求：1、判令何X、段X某、××XX公司赔偿医疗费、住院伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金、精神抚慰金、交通费、护理费、营养费、误工费、鉴定费等共计157,516.15元（当庭变更金额为168,214.35元），其中，由××XX公司在保险范围内承担保险赔付责任，并且在交强险范围内优先赔付精神抚慰金，超出保险部分由何X、段X某承担赔偿责任；2、诉讼费由何X、段X某、××XX公司承担。

    一审法院认定的事实：2019年11月12日，何X驾驶川R0××号轻型厢式货车，从蓬安县XX往蓬安县城方向行驶，当日11时16分许，行至蓬安县相如镇双河口弯道XX处，在超越同向唐X驾驶的川RXXX6号超标电动自行车过程中，川R0××号货车右侧后部与电动自行车驾驶人唐X身体左侧发生挂擦，致川RXXX6号电动自行车摔倒，造成驾驶人唐X受伤和两车受损的道路交通事故。事故发生后，何X在不知情的情况下驾车离开现场。蓬安县公安局交通警察大队于2019年11月27日作出第5113XXXX90000095号《道路交通事故认定书》认定：何X驾驶机动车行经弯道路段超车、未与被超车辆确认足够的安全距离，是形成此事故的直接原因，何X应承担此事故全部责任，唐X不承担此事故责任。

    伤后唐X被送至蓬安县人民医院住院治疗，住院治疗50天后于2020年1月1日出院。出院医嘱：1、出院后1,3,6月神经外科门诊随访；2、建议休息2月，加强营养及护理；3、2月后来院行颅骨修补术；4、1月后复查头部CT,警惕慢性硬膜下血肿形成；5、出院带药：胞磷胆碱片1片bid,谷维素片1片bid;6、出院后继续神经功能康复训练；7、骨科门诊随访；8、如有不适，及时就诊。2019年11月22日，唐X方与重庆某生物科技有限公司签订了《自体颅骨组织处理与储存协议书》，约定由重庆某生物科技有限公司对唐X的自体颅骨组织进行处理、储存，用于自体颅骨回植。何X为唐X垫付自体颅骨处理及储存费29,820元。2020年3月10日，唐X到蓬安县人民医院住院行骨缺损修补术，以保存的自体颅骨对颅骨进行了修补。行颅骨补术共住院17天，于2020年3月27日出院。出院医嘱：1、院后1,3,6月门诊随访；2、出院带药：胞磷胆碱片1片bid;3建议休息1月，加强营养及护理；4、如有不适，及时就诊。唐XX两次住院产生费用分别为67,017.01元、18,997.73元，此外还门诊检查治疗产生门诊费用1,430.8元。上述费用由保险公司垫60,210元（38,000元直接支付至医院，22,210元系段X某报销唐X自付6,430.8元（住院5,000元及门诊1,430.8元），20,804.74元由何X、段X某垫付。

    唐X出院后自行委托南充某司法鉴定所对其伤残等级、续医费、康复费、护理时限及人数、营养时限（营养费）、误工时限等事项进行了鉴定。2020年6月2日，该鉴定所作出南鼎司鉴所［2020]法临鉴字第266号鉴定意见书，意见为：1、唐X重型开放型颅脑损伤：右侧额、颞、顶部急性硬膜下血肿及蛛网膜下腔出血、左侧颞骨骨折、脑脊液耳漏、右颞叶脑挫伤等，行开颅手术等治疗，后遗脑软化灶形成伴有神经系统症状，其伤残程度分别评定为十级、十级伤残；2、唐X的续医费、康复费计7,600元；3、唐X住院治疗期间（两次住院时间连续计算）及出院后（平均）每天给予1人护理，共计算100天；4、唐X的营养时限认定为100天，酌定营养费计3,000元；5、唐X的误工时限认定为210天。唐X支付鉴定费2,600元。案件诉讼过程中××XX公司申请对唐X本次事故的医疗费（非医保报销费用）进行审查鉴定，一审法院依法委托四川求实司法鉴定所对相关事项进行了鉴定。2020年11月9日，该所作出川求实鉴［2020]临鉴4308号鉴定意见书，意见为：唐X在蓬安县人民医院两次住院过程中发生的属四川省基本医疗保险不予承担的费用合计为19,026.36元；唐X在蓬安县人民医院发生的门诊票据13张，因未提供门诊病历、处方笺、检查报告单、费用明细清单等资料，无法核实；唐X在重庆某生物科技有限公司发生的骨组织收集处理储存服务费29,820元，不属于四川省基本医疗保险报销范围。保险公司支付鉴定费用1,730元。

    川R0××号轻型厢式货车登记所有人为段X某，段X某为该车在保险公司投保了交强险和第三者责任保险，其中第三者责任险保险限额为500,000元，并投保了不计免赔，本次事故发生于保险期间内。唐X系城镇居民户口，何X与段X某系夫妻关系。

    一审法院认为，公民的健康权受法律保护。何X在超车过程中，所驾车辆右侧后部与唐X身体左侧发生挂擦，致唐X所驾电动自行车摔倒，造成唐X受伤和两车受损的道路交通事故，并经蓬安县公安局交通警察大队认定，何X承担事故全部责任，该责任认定客观、公正，各方当事人也未提出异议，予以采信。由于川R0××号车投保了交强险和商业三者责任险，对于本次事故给唐X造成的损失，根据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款第二项“机动车发生交通事故造成人身伤亡、XX产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿；不足的部分，按照下列规定承担赔偿责任：（二）机动车与非机动车驾驶人、行人之间发生交通事故，非机动车驾驶人、行人没有过错的，由机动车一方承担赔偿责任；有证据证明非机动车驾驶人、行人有过错的，根据过错程度适当减轻机动车一方的赔偿责任；机动车一方没有过错的，承担不超过百分之十的赔偿责任”《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条“同时投保机动车第三者任强制保险（以下简称交强险）和第三者责任商业保险（以下简称商业第三者险）的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，人民法院应当按照下列规则确定赔偿责任：（一）先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿；（二）不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿；（三）仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿”及《中华人民共和国保险法》第六十五条第一款“保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金”之规定，××XX公司应首先在交强险限额内承担赔偿责任，不足部分，根据保险合同在商业三者险限额内予以赔偿，仍有不足或不属于保险范围的费用，由何X承担。段X某虽是登记车主，但其将车辆交给丈夫何X使用的行为，并不存在《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条所列的过错情形，何X应承担的赔偿费用也不属于夫妻共同债务，故段X某不应承担赔偿责任。为减少当事人诉累，对于保险公司、何X垫付的费用，本案中一并处理。

    何X庭后提交书面意见称颅骨储存费用保险公司不予赔偿属于免责条款，保险公司未尽到提示与告知义务，条款无效，该费用不应计入医疗费用，应计入XX产损失由保险公司承担相应责任。首先，唐X第一次住院期间取下自体骨组织经重庆某生物科技有限公司处理并储存后用于颅骨修补术，所产生的处理及储存费用29,820元本质上属于获取医疗材料而产生的费用，该费用属于医疗费相关范畴。第二，××XX公司提出根据保险合同约定，保险公司对伤者的医疗费用按基本医疗保险标准核定赔偿金，两次庭审中何X均未对此否认，只是对于报销金额、比例及颅骨储存费用是否属于报销范围提出异议，其庭后书面陈述与当庭陈述矛盾，不予采纳。颅骨储存费用经鉴定不属于四川省基本医疗保险报销范围，该费用应当由何X承担。

    因交通事故给唐X造成的各项损失，参照法庭辩论终结前上一统计年度的统计数据，结合当事人的请求，审查如下：1、医疗费，唐X两次住院分别产生医疗费67,017.01元、18,997.73元，有医疗机构的医疗费票据、住院病历等予以佐证，予以认定。骨组织收集处理储存服务费29,820元，有发票、合同佐证，予以认定。出院后门诊检查治疗产生费用1,430.8元，有票据佐证，且符合伤情及医嘱，予以确认，但其中390.48元产生于续医费鉴定结论产生之后，唐X已经单独主张续医费，该费用不再重复计算。上述医疗费合计116,875.06元。经鉴定两次住院产生的住院费不属于四川省基本医疗保险承担的费用为19,026.36元、骨组织收集处理储存服务费29,820元不属于四川省基本医疗保险报销范围，门诊费用1,040.32元未作出鉴定结论，酌情按15%计算，为1,040.32元x15%=156.05元，上述不属于四川省基本医疗保险范围的费用合计49,002.41元。2、续医费、康复费，参照鉴定意见认定续医费、康复费计7,600元。3、住院期间伙食补助费，两次住院共计67天，酌情按50元／天标准计算，为50元／天x67天＝3,350元。4、营养费，经鉴定营养时限认定为100天，酌定营养费计3,000元，予以认定。5、护理费，经鉴定护理期为100天，但根据医院临时医嘱单记载，唐X在2019年11月12日21:50至2019年11月15日11:10期间转入ICU治疗，此期间不应计算护理费，酌定扣除3天，认定护理期为97天，参照当地护工日工资标准酌情按150元／天计算，为97天x150元／天＝14,550元。6、误工费，事发至定残前一日为202天，小于鉴定意见结论210天，一审法院认定误工时限为202天。事发时唐X虽然已经年满62周岁，但受害人因人身受到损害而产生的误工费应根据受害人的误工时间和收入状况来确定，而非必然以受害人是否达到法定退休年龄来认定。唐X出具的证据虽存在瑕疵，但至少可以推定其在本次事故受伤前仍具有劳动能力，能够通过劳动获得一定收入，故对于误工费酌情予以支持。但唐X提交的证据不足以确定其具体收入情况，也不能证明实际减少的收入，其稳定从事的行业也无法确定，对于误工费参照四川省XX各行业平均工资标准中最低的行业平均工资计算，为42,939元／年÷365天x202天＝23,763.5元。7、残疾赔偿金，唐X系城镇居民户口，应当按照城镇居民标准计算残疾赔偿金，结合唐X两个十级伤残及定残之日年满63周岁的实际，残疾赔偿金为36,154元／年x(20-3)年x11%=67,607.98元。8、精神损害抚慰金，本次事故造成唐X受伤，致唐X精神上遭受一定痛苦，唐X主张5,000元，予以支持。9、交通费，结合唐X住院及门诊治疗的实际，酌情认定500元．10、XX产损失，唐X未提交证据证明其具体所受XX产损失情况，根据保险公司定损单确定车辆损失600元，对于唐X主张的其他XX产损失不予支持。11、诉前鉴定费，唐X诉前自行鉴定产生费用2,600元，有鉴定意见书及发票佐证，予以确认。

    上述损失合计245,446.54元。诉前鉴定费用2,600元以及不属于四川省基本医疗保险范围的费用49,002.41元，由何X负担。剩余费用193,844.13元，先由××XX公司在交强险医疗费用责任限额10,000元内赔偿医疗费、续医费、康复费、住院伙食补助费、营养费中的10,000元，在交强险死亡伤残责任限额110,000元内赔偿护理费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费中的110,000元（精神损害抚慰金优先赔付），在交强险XX产损失赔偿限额2,000元中赔偿XX产损失600元，超出交强险限额的费用73,244.13元，由××XX公司在商业三者险保险限额内赔偿。

    综上，××XX公司应承担193,844.13元（10,000元＋110,000元＋600元＋73,244.13元＝194,344.13元），何X应承担51,602.41元（49,002.41元＋2,600元＝51,602.41元）。何X已垫付50,624.74元（20,804.74元＋29,820元＝50,624.74元）、××XX公司已垫付（含已报销费用）60,210元，应予以抵扣。品迭后，××XX公司还应赔偿唐X133,634.13元（193,844.13元－60,210元＝133,634.13元），何X还应赔偿唐X977.67元（51,602.41元－50,624.74元＝977.67元）。一审依照《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国保险法》第六十五条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：一、××XX公司在判决生效之日起十五日内赔偿唐X133,634.13元；二、何X在判决生效之日起十五日内赔偿唐X977.67元；三、驳回唐X的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3,664元，由何X负担2,992元，唐X负担672元；诉讼中的鉴定费1,730元，由××XX公司负担。

    二审查明，案涉《机动车综合商业保险单（正本）》特别约定：凡涉及车险人伤的医疗费用赔付统一按伤者就诊机构所在地（指中国境内，不含港、澳、台地区）的基本医疗保险规定的项目和标准进行赔偿。重要提示载明：详细阅读保险条款，特别是责任免除和投保人、被保险人义务。二审中本院责令××XX公司限期提交段X某投保的相关资料，但××XX公司逾期仍未提供。

    二审查明的其他事实与一审认定的事实一致。

    本院认为，案涉《机动车综合商业保险》合同约定非医保项医疗费用不予赔付，该部分条款属于免责条款，××XX公司应当履行提示和明确说明义务、本案中，××XX公司仅在保险单中提示投保人仔细阅读相关条款，并未提供证据证明其对非医保费用免赔条款以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，以及已就该条款的概念，内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，依照《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第十一条“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”的规定，××XX公司未能尽到提示和明确说明义务，该免责条款依法不产生效力。

    一审认定的唐X产生的各项赔偿费用金额各方均无异议，予以维持。但因上述免责条款不产生效力，××XX公司应当对唐X全部医疗费用进行理赔，不应再扣除非医保报销范围的费用，又因何X未对一审在门诊费用中扣除的156.05元提出上诉，故不应扣除的总金额为48846.36元（49002.41元－156.05元）。唐X的各项损失合计245446.54元，其中诉前鉴定费2600元及门诊费用中的156.05元由何X负担，剩余费用242690.49元，先由××XX公司在交强险医疗费用责任限额10,000元内赔偿医疗费、续医费、康复费、住院伙食补助费、营养费中的10,000元，在交强险死亡伤残责任限额110,000元内赔偿护理费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费中的110,000元（精神损害抚慰金优先赔付），在交强险XX产损失赔偿限额2,000元中赔偿XX产损失600元，超出交强险限额的费用122090.49元，由××XX公司在商业三者险保险限额内赔偿。综上，××XX公司应赔偿242690.49元（10,000元＋110,000元＋600元＋122090.49元），何X应赔偿2756.05元，××XX公司已垫付（含已报销费用）60,210元，何X已垫付50,624.74元，应予以抵扣。故××XX公司还应赔偿唐X182480.49元（242690.49元－60,210元），因何X已超额垫付47868.69元（50,624.74元－2756.05元），本院确定××XX公司向唐X支付赔偿费用为134611.8元（182480.49元－47868.69元），并直接向何X支付47868.69元，以减少诉累，了结纠纷。

    综上，何X的上诉理由成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：

    一、撤销四川省蓬安县人民法院（2020)川1323民初1712号民事判决；

    二、中国XX公司在本判决发生法律效力后十五日内向唐X赔偿各项损失134611.8元，并向何X支付赔偿费用47868.69元；

    三、驳回唐X的其他诉讼请求。

    如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

    一审案件受理费3,664元，由何X负担2,992元，唐X负担672元，诉讼中的鉴定费1,730元，由中国XX公司负担；二审案件受理费1021元，由中国XX公司负担。

    本判决为终审判决。

    本案判决生效后，负有履行义务的当事人应当依法按期履行。逾期未履行的，权利人申请执行后，人民法院依法对相关当事人采取限制高消费、列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

    审判长龚莉

    审判员东熊

    审判员严钲棚

    二0二一年四月七日

    书记员张X