姜X*与中国XX公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书
杭州市下城区人民法院
（2015）杭下民初字第01835号
原告：姜X*。
法定监护人：姜X*。
委托代理人：郑X，浙江XX律师。
被告：中国XX公司。营业场所：杭州市下城区青XX。
负责人：胡**，该公司总经理。
委托代理人：王X，浙江XX律师。
委托代理人：胡X，该公司法务。
原告姜X*为与被告中国XX公司意外伤害保险合同纠纷一案，于2015年8月26日向本院提起诉讼。本院受理后，依法适用简易程序，由审判员陈毓华独任审判，于2015年10月28日公开开庭进行了审理。原告姜X*的法定监护人姜XX、委托代理人郑X，被告中国XX公司的委托代理人王X到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告姜X*诉称，2015年3月26日，原告姜X*在家中不慎摔倒，后由原告监护人姜XX送往杭州市第一人民医院接受治疗，诊断结果为1、左侧基底节脑内血肿，2、高血压病3级极高危组，3、重型颅脑损伤术后，后在武警浙江总队杭州医院接受康复治疗，于2015年6月6日出院。原告监护人于2015年6月19日向被告申请理赔，被告于2015年7月6日出具通知书告知原告：理赔申请不符合国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险索赔条件。原告为智力残疾人，残疾人证号：××53，杭州市拱墅区残疾人联合会为原告投保了杭州市拱墅区残疾人意外伤害保险，保险期间2014年8月1日至2015年7月31日，保险人为本案被告，保单号：20143XXXX3770XXXX4480-699，约定为诉讼。综上，原告认为原、被告签订的保险合同合法有效，意外事故发生时在保险期间内，根据保险合同中约定的保险责任里意外医疗10万元（在杭州市医保定点公里医院医疗，复核当地基本医疗保险支付范围的医疗费用免赔额50元，赔付比例100％）。被告应当予以理赔，但被告已明确拒赔，为维护原告合法权利，故诉至法院，请求判令：1．被告在保险范围内支付原告保险理赔金100000元；2．本案诉讼费用由被告承担。审理期间，原告姜X变更第一项诉讼请求为：被告支付原告保险理赔金34778元。
被告中国XX公司答辩称：1、原告系由于脑出血住院治疗，而非因意外伤害导致住院治疗。①原告提供的杭州市第一人民医院的出院记录中明确载明：“患者脑出血诊断明确”，而“脑出血”在医学上的定义为：“非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血”，并非因意外伤害而导致的脑部出血。因此，根据原告提供的住院病案可以明确看出，原告是由于自身疾病引起的脑出血而住院治疗，并非因意外伤害原因住院治疗。②原告提供的杭州市第一人民医院的体格检查表中明确记载，原告入院时体表并无外伤，并且头部及器官均表现为正常。因此，从体格检查表也可以看出，原告在入院前并没有发生意外伤害。2、被告无需给付意外费用补偿医疗团体保险金10万元。杭州市拱墅区残疾人联合会与被告签订的《国寿附加绿洲意外费用团体医疗保险条款》第四条“保险责任”中明确，被告的保险责任为：“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的肺腑比例给付保险金”。因此，根据前述条款可以看出，被告如果需要按“国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险”支付保险金的前提必须为“意外伤害”，但根据原告提供的住院病案可以看出，原告并非因意外伤害住院治疗。为此，被告无需承担给付保险金的责任。3、原告要求被告支付保险金10万元，无事实依据。根据原告提供的医疗费发票可以看出，原告实际自行支付的医疗费用仅为20194.31元（杭州市第一人民医院3176.94元，武警医院17017.37元），因此，原告要求被告支付10万元保险金，无事实依据。综上，请求法院驳回原告的诉讼请求。
原告姜X*为证明其诉讼请求所依据的事实，向本院提交如下证据：
1．姜X*及姜XX身份证、残疾人证、杭州市拱墅区残疾人意外伤害保险服务卡1组，欲证明原告主体资格适格的事实。
2．理赔申请书、通知书1组，欲证明原告申请理赔，被告拒赔的事实。
3．胡XX出具的证明1份，欲证明原告意外摔伤后突发疾病的事实。
4．杭州市第一人民医院住院病历、武警浙江总队杭州医院出院小结1组，欲证明原告意外摔伤后在杭州市第一人民医院、武警浙江总队杭州医院接受治疗的事实。
5．杭州市第一人民医院疾病诊疗证明书1份，欲证明原告诊断为左侧基底节脑内血肿；高血压病3级极高危组；重型颅脑损伤术后。
6．杭州市第一人民医院住院费发票及费用清单、武警医院住院费发票及费用清单1组，欲证明原告受伤后花费的实际医疗费（杭州市第一人民医院66922.15元，武警医院50575.65元）的事实。
7．杭州市医疗保险管理服务局出具的分割单1份，欲证明医疗费46831.70元于2015年5月4日报销了32242元。
被告中国XX公司为证明其答辩事实，向本院提交如下证据：
1．拱墅区持证残疾人意外伤害商业保险协议、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险条款1组，欲证明杭州市拱墅区残疾人联合会为其核发的持证残疾人投保的事实，以及双方约定的权利和义务。
2．投保单及投保声明书1组，欲证明杭州市拱墅区残疾人联合会所投保的险种，以及被告已就保险条款及免责条款向投保人进行了明确说明和提示。
上述证据，经双方当事人当庭举证、质证，本院认证如下：
针对原告姜X*提交的证据，被告中国XX公司对证据1、2、4-7的真实性、合法性、关联性均无异议，但对证据4的证明对象有异议，认为杭州市第一人民医院和武警浙江总队杭州医院的病历中均载明原告是患脑出血住院治疗而非意外伤害住院治疗，并未提到原告是因为意外伤害而导致脑出血的；对证据5认为，疾病诊疗证明书提到的重型颅脑损伤术后是原告4年前因交通事故造成的损伤；对证据6认为，原告在杭州市第一人民医院第二次住院的医疗费个人自费部分是2813.4元，自理363.54元，自负3539.30元，其中困难补助基金1769.65元，原告自己支付3176.94元；对证据7认为，原告仅支付医疗费14589.70元。被告对原告提交的证据3的三性均有异议，认为证人没有出庭作证，该证言不具有真实性，不能采信。本院认为，证据3没有证人到庭作证，对该证据的证明力本院不予确认。对原告提交其余证据的证明力，本院予以确认。
针对被告中国XX公司提交的证据，原告姜X*对证据1的真实性、合法性、关联性没有异议；对证据2，原告认为无法核实被告是否做出了详细说明。本院认为，原告对证据2的真实性并没有提出相反证据，对被告提交的上述证据的证明力，本院予以确认。
根据上述有效证据及当事人的陈述，本院认定案件事实如下：
原告姜X*系智力残疾人，持有拱墅区残疾人证。其哥哥姜XX为其法定监护人。2014年7月28日，杭州市拱墅区残疾人联合会与中国XX公司签订《拱墅区持证残疾人意外伤害商业保险协议》，为辖区内持证残疾人投保。该协议约定：被保险人遭受意外伤害在杭州市医保定点公立医院的医疗费用，在扣除免赔额50元后按100％的比例给付保险金；最高保险金额为10万元；保险期为一年；等等。根据附件《中国人寿保险股份有限公司国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险条款》的约定，被告的保险责任为：“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金”。
2015年3月26日，原告姜X*倒地被送往杭州市第一人民医院住院治疗，入院诊断为：1、左侧基底节脑内血肿；2、高血压病3级极高危组；3、重型颅脑损伤术后。同日，杭州市第一人民医院对原告进行左侧基底节脑血肿清除术。2015年4月14日原告出院，出院诊断为：1、左侧基底节脑内血肿；2、高血压病3级极高危组；3、重型颅脑损伤术后。住院期间，2015年3月26日至3月31日的医疗费为46831.70元；3月31日至4月14日的医疗费为20090.45元，其中自费2813.40元、自理363.54元、自负3539.30元、困难补助基金1769.65元。2015年4月14日至6月8日，原告在武警浙江总队杭州医院康复治疗，医疗费为50575.65元，其中个人支付17017.37元。2015年4月27日，杭州市基本医疗保险管理服务局根据《杭州市基本医疗保障办法》，审核补助原告32242元。
2015年6月19日，原告姜X*向被告中国XX公司提出理赔申请。同年7月6日被告通知原告：经核定，被告认为原告不属于意外，不承担赔偿或者给付保险金的责任。
另查明，原告姜X*四年前因交通事故，头部进行过手术治疗。
本院认为，本案争议焦点为，原告姜X*受伤是否系意外，其医疗费是否在约定的保险给付范畴之内。根据杭州市拱墅区残疾人联合会与中国XX公司签订《拱墅区持证残疾人意外伤害商业保险协议》中约定，被告仅对原告遭受意外伤害的医疗费用在10万元以内承担给付责任。原告姜X*认为其系意外摔倒受伤，继而要求被告根据保险协议进行给付，其对意外摔倒受伤的事实负有举证的责任。现根据原告提交的证据，不足以证明原告的脑内血肿系意外摔倒所致。故原告应承担举证不能的不利后果。对原告的诉讼请求，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：
驳回原告姜X*的全部诉讼请求。
本案受理费669.45元，减半收取334.73元，由原告姜X*负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状及副本各一份，上诉于浙江省杭州市中级人民法院，并向浙江省杭州市中级人民法院预交上诉案件受理费669.45元。对财产案件提起上诉的，案件受理费按照不服一审判决的上诉请求预交。在上诉期满后7日内仍未交纳的，按自动撤回上诉处理【开户银行：工商银行湖滨分理处，户名：浙江省杭州市中级人民法院，账号：12×××68】。
审 判员 陈**
二〇一五年十一月十四日
代书记员 朱**
