案件简介
患者因右枕部包块前往某社区卫生服务中心（基层医院）接受门诊包块切除手术，术后出现持续性右侧枕神经痛，经多家医院确诊并构成十级伤残。患者认为手术操作不当、医方存在隐匿 / 篡改病历、未书写手术记录等严重过错，遂委托律师提起医疗损害责任诉讼，要求医方承担全额赔偿责任。本案核心争议为：门诊手术是否必须书写手术记录、病历不完整能否直接推定医方过错、损害结果与手术行为是否存在因果关系。
办案经过
1. 案件接收与证据固定接受患者委托后，第一时间梳理门诊病历、手术同意书、术后多家医院诊断报告、医疗费用票据等核心材料，固定患者术后即出现枕神经痛、构成十级伤残的损害事实，同步指出医方未制作门诊手术记录、麻醉记录，擅自添加手术同意书内容等关键违规点。
2. 一审维权受阻一审中，医方以 “门诊小手术无需手术记录”“神经痛系自身原因导致” 抗辩，法院以患者未完成过错与因果关系举证为由驳回诉请。我方坚持医方违反病历管理规范、应适用过错推定，一审未采纳该观点。
3. 二审精准突破代理患者提起上诉，重点围绕三大核心主张攻坚：
1. 医方未书写门诊手术记录，违反病历书写基本规范，导致鉴定无法判断手术规范性；
2. 医方擅自篡改手术同意书内容，隐匿关键病历资料，依法应推定存在医疗过错；
3. 医疗损害因果关系因医方病历缺失无法鉴定，举证责任应转移至医方，医方无法排除手术致损可能，应承担全责。二审中经法院委托，医学会因无手术记录无法判定医疗事故，司法鉴定机构确认患者构成十级伤残，为胜诉奠定关键证据基础。
案件结果
二审法院全面采纳柳位禄律师代理意见，认定医方诊断不规范、未书写手术记录、病历管理违规，无法排除手术与神经损伤的因果关系，判决医方承担全部赔偿责任，撤销一审驳回判决，判令医方赔偿患者医疗费、残疾赔偿金、误工费、精神损害抚慰金等各项损失共计54793.88 元，案件全部鉴定费用由医方承担
