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代理寿险公司应诉人身保险合同纠纷案,投保人故意隐瞒高血压3级病史,法院认定保险人订立合同时已知情,判决合同继续履行并支付部分保险金

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律师价值

1. 精准抗辩:完整还原投保人隐瞒高血压3级病史的事实链条,提供就诊记录、配药记录等核心证据,证明故意未如实告知; 2. 医学论证:引用临床数据论证高血压与冠状动脉粥样硬化性心脏病的直接因果关系,强化拒赔合理性;

案件详情

案件详情:

投保人张XX(脱敏)与被保险人高XX(脱敏)于2023年4月18日向中国平*人寿保险股份有限公司绍兴中心支公司(下称“我司”)投保平*六福两全保险及平*安心百分百两全保险。投保时,被保险人高XX对健康告知中“是否患有或曾经患有高血压等心血管疾病”一栏勾选“否”。2024年4月,高XX因冠状动脉粥样硬化性心脏病住院并植入支架,随后向我司申请理赔。我司调查发现,高XX在投保前(2022年2月、5月、11月)多次在社区卫生服务中心配取降压药,诊断记录显示“高血压3级”。我司遂于2024年9月7日以投保人故意未履行如实告知义务为由,解除全部保险合同并不退还保费,同时拒付保险金。原告(投保人及被保险人)遂起诉至绍兴市越城区人民法院,要求继续履行合同、豁免保险费、给付保险金136087.8元。

我方(被告)诉讼请求:

1. 请求法院确认投保人故意未履行如实告知义务(隐瞒高血压3级病史),该事实足以影响保险人决定是否承保或提高费率,我司有权依法解除合同并不承担赔偿责任;

2. 请求驳回原告全部诉讼请求;

3. 本案诉讼费用由原告承担。

案件总结:

本案争议焦点在于投保人是否故意隐瞒高血压病史,以及保险人是否在合同订立时已知晓未如实告知情况。我方充分举证:被保险人投保前已确诊“高血压3级”并长期服药,属于重度高血压,与后续发生的冠状动脉粥样硬化性心脏病存在明确医学因果关系;投保书健康告知栏明确询问“心血管疾病例如高血压”,投保人勾选“否”,构成故意不实告知。

然而,法院查明:投保人张XX在投保当日通过微信告知我司业务员“高*有高血压,但不是很高……健康告知中先选健康好了”,业务员未提出任何异议。根据《保险法》第十六条第六款“保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同”,法院最终判决:双方保险合同继续履行,我司需支付轻度疾病保险金54000元、住院日额保险金1200元,医疗费按合同约定限额赔付10000元(而非原告主张的80887.8元)。

尽管我司未能实现解除合同、完全拒赔的目标,但通过代理工作,成功将医疗费赔付额限定在合同约定的1万元上限,并避免了豁免保险费等额外义务,同时明确了业务员“明知未告知”这一关键事实对保险公司的不利影响。该案充分体现了如实告知义务的严格性,以及保险人对代理人展业行为管控的重要性。

律师价值:

1. 精准抗辩:完整还原投保人隐瞒高血压3级病史的事实链条,提供就诊记录、配药记录等核心证据,证明故意未如实告知;

2. 医学论证:引用临床数据论证高血压与冠状动脉粥样硬化性心脏病的直接因果关系,强化拒赔合理性;

3. 风险控制:虽未能解除合同,但成功将医疗费赔付额锁定在合同约定的1万元年度限额内(原告主张8万余元),减损约7万元;

4. 合规提示:通过本案揭示业务员展业过程中的口头放任行为对保险公司的不利后果,为公司后续完善销售合规流程提供了典型判例参考。


  • 2025-04
  • 被告
  • 仅支持原告部分诉求
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