一审：县级基层人民法院

投保人 XX 为被保险人 XX 投保百万医疗保险，保障包含年度 60 万元住院医疗保额、200 元 / 日重疾住院津贴。被保险人确诊急性髓系白血病，多次间断入院化疗、开展造血干细胞移植手术，累计住院 105 天，多次向保险机构申请理赔。保险公司以间歇性住院间隔不足 90 日、移植使用的特殊药品属于免疫调节类免责药品为由，仅赔付部分医疗费与 90 日上限住院津贴。被保险人委托苏海虎、XX 律师提起诉讼，主张保险公司补足剩余 140937.9 元医疗费，另行支付 4600 元住院津贴，诉讼费由保险公司承担。保险公司答辩称免责条款已充分提示说明，案涉药品不在赔付范围，且被保险人已获大额理赔，重复主张费用有违损失填补原则。

法院适用简易程序开庭审理，苏海虎律师作为原告代理律师，完整提交保险单、多套住院病历、费用票据、医保目录截图、医院诊断证明等证据。庭审中针对保险公司两项核心拒赔理由逐一抗辩：区分恶性肿瘤与造血干细胞移植为合同列明两类独立重疾，提交医院书面证明证实涉案药品为移植抗排异核心治疗用药，不属于保健类免责药物；同时指出保险公司未清晰公示免疫调节药品清单，未完成免责条款完整说明义务。保险公司提交电子投保记录、回访材料等抗辩，但相关回访证据无其他材料佐证，未被法庭完全采信。

法院判令保险机构十日内赔付剩余医疗保险金 140937.9 元，驳回原告额外住院津贴诉求，案件诉讼费由保险公司承担。裁判理由：案涉特殊药品为治疗必需用药，保险公司无法证实已对免疫类药品免责条款尽到充分提示说明义务，相关药费应予赔付；双方合同约定同一病因住院津贴累计上限 90 日，保险公司已足额赔付津贴，原告诉求额外津贴不予支持；剩余未赔付医疗费为患者实际自费支出，未超出医疗险年度保额，保险公司应当理赔。