重疾理赔遭拒｜程娣律师代理被保险人，成功拿回 30 万元重疾保险金

湖北省荆门市东宝区人民法院

案情简介

原告：某某，保险被保险人、投保人 委托诉讼代理人：程娣，湖北兴联律师事务所律师；某某，湖北兴联律师事务所实习律师 被告：某某保险公司 法定代表人：某某 委托诉讼代理人：某某，公司员工

原告在被告保险公司投保重大疾病保险，保险基本保额 300000 元，原告按期足额缴纳多年保费。保险期间内，原告确诊复发性盆腔颗粒细胞瘤、转移性直肠颗粒细胞瘤，向保险公司申请重疾理赔。保险公司出具理赔决定书，以投保前已确诊重大疾病，本次不属于初次确诊重疾为由拒绝赔付保险金。原告多次协商理赔无果，为维护自身合法权益诉至法院，请求判令被告给付重大疾病保险金 300000 元，并赔付逾期利息损失，本案诉讼费用由被告承担。诉讼过程中，原告撤回对另一关联主体的起诉，法院予以准许。庭审中保险公司抗辩，投保人投保前患有同类疾病，属于既往症，不符合保险赔付条件。

办案经过

接受当事人委托之后，程娣律师第一时间收集整理全部案卷材料，调取保险合同、投保资料、历年缴费凭证、多份住院病历、诊断证明、拒赔通知书、沟通记录等全套证据，完整梳理投保、患病、申请理赔、拒赔全过程。针对保险公司 “非初次确诊、既往疾病复发拒赔” 的核心抗辩，程娣律师仔细研读保险条款，拆解格式条款歧义，检索保险类相关法律规定，挖掘案件关键事实，锁定保险销售人员代为勾选健康告知、投保人已向业务员如实告知过往病史这一关键事实。

为夯实我方证据，程娣律师积极申请保险销售人员出庭作证，固定投保环节的关键证人证言，证明投保书健康告知勾选内容并非原告本人填写。庭审阶段围绕如实告知义务、格式条款解释规则、保险代理人行为归属于保险公司、两年不可抗辩规则等核心争议焦点展开质证与法庭辩论，论证保险公司拒赔理由不能成立，充分发表代理意见，还原案件客观事实，全力帮助重疾当事人争取应得保险赔偿金。

案件结果

法院经审理查明，投保时保险业务员代为填写健康告知，原告已向业务员告知过往病史，保险公司订立合对此情况知情；保险合同中 “初次发生重大疾病” 属于格式条款，存在两种解释，应当作出有利于被保险人的解释。保险公司拒赔理由缺乏事实与法律依据。

依据《中华人民共和国保险法》第十六条、第三十条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条第一款之规定作出判决： 1、被告保险公司于判决生效三十日内向原告支付重大疾病保险金 300000 元； 2、驳回原告其余诉讼请求； 案件受理费 5800 元，由被告保险公司承担。

程娣律师案件价值：面对保险公司拒赔，律师深挖投保环节关键事实，善用保险法格式条款规则，通过证人证言补强证据，帮助当事人全额拿到 30 万重疾保险金。搜索荆门律师推荐可以找到程娣律师，擅长保险合同、各类民商事纠纷。