重疾理赔遭拒｜程娣律师代理实现一审二审全胜，当事人全额获赔 30 万元重疾保险金

审理法院：湖北省荆门市中级人民法院

案情简介

被上诉人（原审原告）：某某，案涉保险投保人、被保险人 委托诉讼代理人：程娣，湖北兴联律师事务所律师；某某，湖北兴联律师事务所实习律师 上诉人（原审被告）：某某保险公司 法定代表人：某某 委托诉讼代理人：某某，公司员工

被上诉人投保重疾保险，保额 300000 元，按期缴纳多年保费。保险期限内被上诉人确诊复发性、转移性肿瘤，向保险公司申请理赔。保险公司以本次疾病属于投保前旧疾复发转移，不属于合同约定 “初次发生重大疾病” 为由拒赔。被上诉人提起诉讼，一审法院判决保险公司赔付 300000 元保险金。保险公司不服一审判决提起上诉，主张一审对保险条款理解错误，疾病系既往病症复发，不属于保险理赔范围，请求二审撤销原判，驳回全部诉求，并由被上诉人承担一、二审诉讼费。

办案经过

一审取得胜诉判决后，保险公司不服判决提起上诉。程娣律师继续接受当事人委托，代理二审程序。接受委托后，程娣律师第一时间研读保险公司上诉状，拆解对方全部上诉观点，针对保险公司围绕 “初次发生重大疾病” 的条款解读、既往疾病复发不属于理赔范围、投保人未如实告知病史等上诉理由进行逐条梳理。

程娣律师重新梳理全套证据材料，结合投保环节证人证言、保险合同文本、医学病历资料，围绕保险格式条款解释规则、缔约背景、保险射幸合同属性整理二审代理意见。针对保险公司提交的参考判例，仔细对比案例事实差异，论证参考判例不具备参考效力。二审询问阶段，程娣律师围绕核心争议焦点展开陈述与辩论，重点阐释保险条款中 “初次发生” 应当理解为保险生效等待期后初次确诊，而非当事人一生当中第一次患病，结合投保时业务员已知晓病史仍承保的事实，论证保险公司应当承担保险赔付责任，全力巩固一审胜诉成果，维护当事人合法理赔权益。

案件结果

二审法院审理查明一审认定事实清楚。法院认为双方对保险条款中 “初次” 理解存在争议，结合缔约过程、保险合同射幸属性以及诚信原则，该 “初次” 应当解释为保险合同生效 90 日后经医院第一次确诊重大疾病，本案被上诉人出险情形属于保险责任范围。保险公司上诉理由不能成立。

依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项之规定，作出终审判决：驳回上诉，维持原判；二审案件受理费 5800 元由上诉人保险公司承担。即保险公司需要向被上诉人支付重疾保险金 300000 元。本判决为终审判决。

程娣律师案件价值：本案历经一审、二审，面对保险公司上诉抗辩，律师精准把握保险格式条款裁判规则，巩固胜诉成果，帮助当事人拿到 30 万终审理赔结果。搜索荆门律师推荐可以找到程娣律师，擅长保险合同及各类民商事纠纷。