一、案件详情
某XX公司为其光伏发电项目施工人员投保建筑施工人员团体意外伤害保险。项目一名施工人员，在受安排外出采购桶装水返回宿舍途中突发倒地死亡。医院出具死亡医学推断书，死亡原因标注疑似心源性猝死。
死者家属与该XX公司达成补偿协议后，家属出具声明，将案涉意外身故保险金收益权转让给这家XX公司。该XX公司向保险公司申请xx万元意外身故保险金理赔，保险公司作出拒赔决定。
XX公司不服，向一审法院起诉保险公司，要求赔付xx万身故保险金，一审法院驳回该公司全部诉讼请求。XX公司继续提起上诉，上诉主要两点理由：第一，保险公司没有对保险免责条款做提示说明，免责条款应当无效；第二，死者属于意外死亡，应当由保险公司举证证明是疾病死亡，保险公司举证不能就要理赔；就算认定是心源性猝死，猝死免责条款无效，保险公司同样要赔钱。
保险公司委托黄晓曼律师担任二审阶段特别授权代理律师参与本案诉讼。
二、案件结果
二审法院审理后，驳回上诉，维持原判。
也就是XX公司要求保险公司赔付xx万元意外身故保险金的全部诉讼请求得不到法院支持，保险公司无需承担本次事故的保险赔付责任，一审、二审案件诉讼费用均由起诉的XX公司自行承担，本案为终审判决。
法院核心认定要点：
1、案涉死亡情形不属于团体意外伤害保险定义的“外来、突发、非本意、非疾病”的意外伤害；虽死者被认定视同工伤，但工伤认定结论不等同于满足人身意外险理赔条件；
2、投保人已经在投保单投保人声明处盖章，保险公司完成保险条款送达以及免责条款提示、说明义务，免责条款合法有效。
三、律师价值
本案二审阶段，上诉人（XX公司）提交多组新证据，包括法人微信聊天记录、工伤认定书、现场照片，试图证明整个投保过程保险公司业务员没有直接对接投保人，没有向投保人讲解免责条款；同时用工伤决定书佐证属于意外事故，应当赔付保险金。
黄晓曼律师针对对方全部证据逐一进行质证抗辩：
1. 针对微信聊天记录证据：认可证据真实性，但否定其证明目的。提出投保单上已经加盖投保人公章，投保人声明已经确认保险公司履行条款说明义务，不能仅以沟通对接渠道，否定签章的法律效力；
2. 针对工伤认定书：明确工伤法律关系和商业人身保险合同属于两套独立法律体系，视同工伤不等于满足商业意外险“外来非疾病伤害”理赔要件；
3. 针对现场照片：认可租住地点事实，但不认可该事故属于保险责任范围内意外事件；
4. 同时提交保险公司方补充证据，还原投保全流程，论证业主方人员对接投保事项，保险公司有合理理由相信该人员获得投保人授权，已经完成保险责任、免责内容告知；
5. 厘清举证责任：意外伤害保险，索赔方应当举证事故属于外来的意外伤害，并非由保险公司反过来举证证明死者死于疾病；结合保险条款释义，心源性猝死属于疾病原因死亡，不在意外险保障范畴，猝死属于明确免责情形。
二审法院采纳代理核心抗辩观点，没有采信上诉人的证明目的，最终判决维持保险公司胜诉结果。
黄晓曼律师精准区分工伤保险与商业建筑团体意外险的法律边界，理清保险理赔举证分配规则。面对对方二审提交多组新证据，逐项质证拆解证据证明力，围绕投保单签章效力、免责提示说明义务、意外险“外来非疾病”核心构成要件展开完整抗辩。帮助保险公司厘清保险责任边界，成功二审胜诉，避免保险公司承担xx万元不当赔付风险，维护保险合同约定的合法权益。
四、适用场景与服务指引
适用场景
1. 建筑施工企业投保建筑施工人员团体意外伤害保险后，发生人员伤亡，就保险理赔产生保险合同纠纷；
2. 被保险人突发猝死，区分工伤待遇与商业人身保险理赔，出现理赔拒赔争议；
3. 投保人主张保险公司未履行免责条款提示、说明义务，起诉要求保险赔付；
4. 保险公司被起诉，需要代理出庭抗辩，厘清保险责任、免责条款效力、举证责任划分；
5. 保险金权益转让后，受让方提起保险理赔诉讼的人身保险合同纠纷案件。
服务指引
1. 发生人身保险理赔争议，区分工伤保险赔偿与商业保险理赔，二者认定标准不完全等同，不要直接以工伤结论推定商业保险必须赔付；
2. 投保建筑类团体保险，务必留存投保单、投保人声明、保险条款、沟通记录，签章材料是判断保险公司是否完成免责提示说明的关键证据；
3. 保险事故发生后，注意收集死亡原因、事故发生地点、事件经过完整证据，厘清是否符合保险合同约定保险责任范围；
4. 遭遇保险合同诉讼，可委托专业律师，针对举证责任、条款效力、保险责任边界做案件梳理、证据质证、出庭代理。
