【案情经过】
2025年4月，郑XX因车祸入住某医院治疗，出院诊断包含“左肺结节性质待查”。同年4月7日，郑XX之子携资料前往某医院问诊，门诊病历载明“肺结节性质待查：炎性？Ca性？”。4月8日，郑XX为郑XX在某保险公司投保中高端医疗险，最高保额300万元。投保后数月，郑XX再次入住某医院，最终确诊为肺小细胞癌局限期伴淋巴结转移，后续多次住院及外购特药治疗，共计产生医疗费用15.6万余元。某保险公司出具理赔通知书，以郑XX所患疾病属于保单约定的“既往症”及“投保前意外事故”为由拒赔。郑XX遂诉至法院，一审驳回其全部诉讼请求。郑XX不服，委托余嗣威律师提起上诉。
【争议焦点】
本案二审争议焦点主要在于：其一，郑XX所患肺恶性肿瘤是否属于案涉保险合同约定的免责“既往症”范围。某保险公司主张投保前的“肺结节性质待查”与后续确诊的肺癌具有同源性，属于既往症；上诉人则主张投保前仅为疑似症状，未确诊恶性肿瘤，不属于免责范围。其二，郑XX主张的医疗费用（含院外购买的特药费用）是否属于案涉保险合同的赔付范围。某保险公司主张外购药未在指定机构购买且未走审核流程，属于免责范围。
【裁判结果】
二审法院经审理认为，关于焦点一，案涉保险合同特别约定将“初次投保前已罹患的肿瘤类恶性肿瘤”列为免责既往症。投保前的检查结果仅表明可疑征象，并未得出恶性肿瘤的确诊结论。按照通常理解，“既往症”应指投保时已客观确诊或明确知晓的疾病状态，而非尚未定性的疑似症状。某保险公司未能举证证明郑XX投保前已实际患有恶性肿瘤，亦未就“疑似症状是否构成既往症”作出明确说明，依法应作出有利于被保险人的解释。关于焦点二，某保险公司未充分举证证明其已就外购药免责条款向投保人作出明确说明，该条款不产生效力。郑XX遵医嘱在指定门店购买特药，属于赔付范围。最终，二审法院撤销一审判决，改判某保险公司向郑XX支付保险金15.6万余元，并承担一、二审案件受理费。
