一、案件简介
投保人为自身投保百万医疗险，投保数月后因肝相关疾病多次住院产生自费医疗开销，向保险公司申请理赔 64622.83 元。保险公司以等待期内确诊相关病症、病症系酗酒引发属于免责范畴拒赔，一审法院采信保险公司观点，驳回投保人全部诉求。当事人委托白金玉律师介入二审上诉，主张一审对格式免责条款、等待期条款法律适用错误，保险公司未尽投保询问、条款提示说明义务。
二、办案经过
接受委托后，白金玉律师梳理全案证据，聚焦三大抗辩要点：1. 保险公司无法举证投保时针对被保险人既往病史开展书面或线上健康询问，无权以未如实告知拒赔；2. 等待期确诊病症与后续理赔的肝衰竭疾病病种、严重程度明显不同，保险公司单方扩大疾病关联性解释无法律依据；3. 保险公司无法举证完整履行免责条款明确说明义务。庭审中围绕举证责任分配、保险条款不利解释规则展开辩论，驳斥保险公司将后续治疗一概归为等待期疾病延续的抗辩逻辑。
三、案件结果
二审法院撤销原审判决，判令保险公司十日内全额赔付涉案保险金 64622.83 元，一、二审全部诉讼费用由保险公司承担，案件终审胜诉。
四、办案心得
医疗险拒赔案件中，保险公司常滥用等待期、免责条款拒付理赔款。实务中保险公司需举证完成健康询问、免责条款提示说明两项义务，无法举证则免责、拒赔理由不能成立；不能随意扩大等待期病症关联范围，不同病症需从病理上区分。
五、适用场景
1. 投保医疗险后出险遭保险公司以等待期、既往症、免责事项无故拒赔；2. 保险合同格式条款争议、保险公司未尽提示说明义务拒付保险金类纠纷。
六、服务指引
遭遇保险拒赔，可第一时间整理保单、住院病历、拒赔通知书，委托专业律师核查保险公司举证瑕疵，通过协商或诉讼追回理赔款项。
