01 案情简介
2020年6月，北京市民周XX为女儿在某邦人寿投保重大疾病保险，基本保额50万元，交费期间18年。合同约定第二类重大疾病额外保障保险金：被保险人在30岁前确诊第二类重大疾病的，额外给付50%保额即25万元。
2022年9月，被保险人因多尿、精神差、嗜睡就诊，入院后诊断为1型糖尿病、糖尿病性酮症酸中毒、低钾血症、低钠血症等。出院后遵医嘱持续使用外源性胰岛素，截至理赔时已超过180天。
周XX申请理赔后，保险公司以"未植入心脏起搏器或未因坏疽切除脚趾"为由拒赔全部保险金。
02 保险公司观点
保险公司拒赔理由：
保险条款对1型糖尿病理赔设置了两个条件：一是持续依赖外源性胰岛素180天以上；二是须同时满足植入心脏起搏器治疗心脏病，或因坏疽需切除一只或以上脚趾。
保险公司认为被保险人仅满足第一个条件，未达到第二个条件，因此不符合理赔标准。保险公司表示"深表同情，愿意给予人道主义帮助"，但拒绝按合同约定赔付。
03 律师观点
李晓伟律师团队接受委托后，对保险条款中1型糖尿病附加条件的法律性质、提示说明义务履行情况、条款与医学诊断标准的一致性进行了全面分析，认为保险公司在疾病名称后附加的严苛赔付条件实质上属于免责条款，未履行提示说明义务，对被保险人不发生法律效力，保险公司应当按照合同约定赔付全部保险金，包括额外保障部分。
04 法院认为
法院经审理认为，被保险人因1型糖尿病导致糖尿病酮症酸中毒，医院下达病重通知书，确诊后将终身依赖胰岛素注射，该疾病具有相当的严重性，本身位列保险条款约定的第二类重大疾病范围内。
关于条款性质：保险公司在确诊1型糖尿病后还要求"植入心脏起搏器"或"切除脚趾"的二次限定赔付条件，符合免责条款的特征。
关于提示说明义务：该条款未通过加粗、加黑等方式进行突出显示，保险公司提交的证据无法证明在投保时对相关条款进行了提示和明确说明。法院认定保险公司对1型糖尿病另行增加的赔付条件不能成为有效的合同条款。
关于额外保障保险金：法院根据条款语法解释，"30岁前确诊"限制的是出险年龄而非其他条件。被保险人尚未满6周岁，符合额外保障保险金的给付条件。
最终判决：保险公司给付基础保障保险金50万元、额外保障保险金25万元，合计75万元。
05 律师提醒
儿童确诊1型糖尿病被重疾险拒赔，是目前非常常见的纠纷类型。保险公司通常在条款中附加"植入心脏起搏器"或"切除脚趾"等终末期并发症条件，但这些条件存在重大法律瑕疵：
第一，1型糖尿病本身即为重大疾病，医学上定义明确。保险公司在疾病名称后附加终末期并发症条件，实质上限缩了理赔范围、免除了自身责任，属于免责条款，必须履行提示说明义务，否则不生效。
第二，根据《健康保险管理办法》，保险公司不得在条款中设置不合理的或违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。要求未成年患者等到"切除脚趾"或"植入起搏器"才理赔，明显违背医学常识。
第三，部分重疾险对特定年龄段有额外保障保险金，理赔时应一并主张，不要因为基础理赔被拒就忽略额外保障部分。
保留好病历、诊断证明、拒赔通知书等全部材料，及时咨询专业保险律师，少儿1型糖尿病拒赔案件中，法院判例普遍支持投保人一方。
