01 案情简介
2017年9月，山东泰安的李XX为女儿小X在某安保险公司投保少儿重大疾病保险，基本保险金额15万元，附加重大疾病陪护保险金6万元，保险金额合计21万元。
2023年1月，小X因身体不适入院治疗，诊断为1型糖尿病性酮症酸中毒、1型糖尿病。出院后遵医嘱持续使用外源性胰岛素治疗。
李XX申请理赔后，保险公司以"不符合保险责任赔付约定"为由拒赔全部保险金。
02 保险公司观点
保险公司拒赔理由：
保险条款对"严重的1型糖尿病"的定义要求同时满足：持续依赖外源性胰岛素180天以上、血胰岛素或C肽测定结果明显异常，并至少满足三项并发症之一——已出现增殖性视网膜病变、须植入心脏起搏器治疗心脏病、因坏疽需切除至少一个脚趾。
保险公司认为小X虽确诊1型糖尿病并持续依赖胰岛素治疗，但未出现上述三项并发症中的任何一项，不符合"严重的1型糖尿病"标准，不属于保险责任范围。
03 律师观点
李晓伟律师团队接受委托后，对保险条款中附加并发症条件的法律性质、条款与医学诊断标准的一致性以及保险公司提示说明义务履行情况进行了全面分析，认为保险公司在医学诊断标准之外附加的并发症条件属于免责条款，未履行提示说明义务，对被保险人不发生法律效力，保险公司应当按照合同约定赔付全部保险金。
04 法院认为
一审法院认为：
保险条款对"严重的1型糖尿病"额外增加的三个条件，不符合医学上通常的1型糖尿病定义，与通行医学诊断标准相悖，也不符合普通投保人对该疾病的认知。
投保人投保重疾险的预期在于确诊重疾后及时得到理赔款治病救人，等待严重并发症出现后再理赔不符合保险制度初衷。
保险公司未能举证证明已就格式条款向投保人尽到提示和明确说明义务，该条款对投保人不发生法律效力。
一审判决：保险公司向小X支付重大疾病保险金15万元及陪护保险金6万元，合计21万元。
二审法院认为一审认定事实清楚、适用法律正确，驳回上诉，维持原判。
05 律师提醒
少儿1型糖尿病被重疾险拒赔，是目前非常集中的纠纷类型。保险公司通常在条款中附加"增殖性视网膜病变""植入心脏起搏器""切除脚趾"三项终末期并发症条件，以此拒赔。但这类拒赔在法律上站不住脚：
第一，1型糖尿病本身即为重大疾病，医学诊断标准明确。保险公司在疾病名称后附加终末期并发症条件，违背《健康保险管理办法》关于不得设置违背一般医学标准要求的规定。
第二，附加并发症条件实质上属于免责条款，保险公司必须通过加粗、加黑等方式突出标识并充分说明，回访录音中笼统询问"是否阅读条款"不足以证明已尽说明义务。
第三，投保重疾险的目的是确诊后及时获得理赔款用于治疗，不是等到出现不可逆的严重损害才赔付。要求未成年患者等并发症出现才能理赔，违背保险制度初衷。
保留好病历、诊断证明、胰岛素使用记录、拒赔通知书等全部材料，及时咨询专业保险律师。
