01 案情简介
2021年6月，山东烟台的于女士为女儿小X投保某人寿保险公司重大疾病保险，保额28万元，保险期间终身，分20年缴费。
2023年4月，小X出现多饮、多尿、消瘦等症状，先后在两家医院住院治疗，均被明确诊断为I型糖尿病，并伴有酮症酸中毒。出院后遵医嘱终身依赖外源性胰岛素治疗，每日多次注射。
于女士向保险公司申请理赔。保险公司以"申请事项未达到保险合同约定的重大疾病给付标准"为由拒赔28万元。
02 保险公司观点
保险公司拒赔理由：
保险条款对"严重I型糖尿病"的定义要求：持续依赖外源性胰岛素180日以上，经血胰岛素或C肽测定结果异常，由内分泌专科医生明确诊断，并须满足至少一个条件——已出现增殖性视网膜病变，或须植入心脏起搏器治疗心脏病。
保险公司认为小X虽确诊I型糖尿病并需终身依赖胰岛素，但未出现上述两项并发症中的任何一项，不符合"严重I型糖尿病"的理赔标准。保险公司还辩称该条款是明确保险责任范围的条款，非免责条款，且经监管审核批准，合法有效。
03 律师观点
李晓伟律师团队接受委托后，对保险条款中附加并发症条件与医学诊断标准的一致性、条款的法律性质以及保险公司提示说明义务履行情况进行了全面分析，认为保险公司在医学诊断标准之外附加的并发症条件实质上属于免责条款，未履行提示说明义务，对被保险人不发生法律效力，保险公司应当按照合同约定全额赔付保险金。
04 法院认为
法院经审理认为，保险条款对"严重I型糖尿病"附加的两个条件——"已出现增殖性视网膜病变"或"须植入心脏起搏器治疗心脏病"，不符合一般人对该类重大疾病的通常理解，也与银保监会《健康保险管理办法》第二十二条关于不得设置违背一般医学标准要求的规定相悖。
关于条款性质：案涉条款系格式条款，直接关系到被保险人能否获得赔偿，属于与投保人有重大利害关系的条款，符合免责条款特征。保险公司应就该条款进行充分提示和说明，否则不产生效力。
关于提示说明义务：保险条款中的限定性条件在文字上并未加黑加粗显示，保险公司提交的回访记录等证据不足以证明已就此条款向投保人作出过明确提示和说明，该免责条款对投保人不产生效力。
最终判决：保险公司支付重大疾病保险金28万元，豁免确诊后的各期保险费，并退还已交保费9147.60元。
05 律师提醒
少儿I型糖尿病被重疾险拒赔，保险公司最常见的理由就是"未达三项并发症条件"。这类拒赔在法律上普遍不被支持：
第一，1型糖尿病医学定义明确，患者需终身依赖胰岛素。保险公司在疾病名称后附加"植入心脏起搏器""增殖性视网膜病变"等终末期并发症条件，违背《健康保险管理办法》和医学常识。尤其是"植入心脏起搏器"在医学上根本不属于I型糖尿病的典型并发症范畴。
第二，这类附加条件实质属于免责条款，保险公司必须加粗加黑标识并充分说明。仅凭投保签名和笼统回访不能证明已履行说明义务，条款不生效。
第三，法院判决不仅支持了保险金赔付，还判了保费豁免和退还已交保费。投保人应全面主张合法权益，不要只盯着保险金本身。
保留好病历、诊断证明、胰岛素使用记录、拒赔通知书等材料，及时咨询专业保险律师。
