2021年6月，投保人张某某在保险公司为自己购买了两份人身保险，投保人、被保险人均为张某某，两份人身意外伤害保险单约定的人身意外身故保险金额、住院补贴，保险期间为2021年6月20日至2022年6月19日。

2022年4月11日，被保险人张某某在家中意外摔伤，住院治疗23天后，于同年5月4日因治疗无效死亡。法定继承人作为受益人，于2022年7月21日共同向保险公司申请理赔，然保险公司认为被保险人摔伤致死的事实属于保险单中免责条款的情形，即被保险人家中意外摔伤系高空作业，并于同年9月2日作出拒绝理赔说明书。

委托人要求

委托我所助其维权，对保险赔偿金、医疗费、住院补贴进行主张。

办案思路

我所接受委托后，立马与委托人进行沟通，指导委托人对摔伤现场进行测量，收集证据，认为本案应属于意外事故，并非高空作业，保险公司理应赔偿。

案件疑问

第一，本案是否是高空作业，是否属于免赔范围；第二，医疗费是否应该扣除非医保部分。

回应：第一，根据《高处作业分级（GB3608－83）》的规定，凡在坠落高度基准面2米以上（含2米）有可能坠落的高处进行的作业，均称为高处作业。该国家标准为高处作业的基础标准，是高处作业时采取劳动安全防护措施和加强劳动安全科学管理的依据。但本案张某某摔倒位置在其家中，保险公司亦未举证证明张某某摔伤时正在从事施工、劳动等作业行为，因此，张某某的意外身故并不属于保险单特别约定第七条关于高处作业的除外责任。

第二，首先，张某某因意外摔伤而送医救治，根据委托人提供的医疗费发票，张某某因摔伤住院治疗的实际花费51,503.15元（扣除社保给付83,295.06元后）。其次，医疗费具有财产性质，应适用损失填平原则，委托人就案涉医疗费用已从案外人中国人寿保险获赔20,000元，其已获赔偿部分应在保险理赔金额中予以扣除。再次，医疗费中含有乙类、丙类自费费用，该部分医疗费用确属救治张某某所需并已实际支出，亦属在二级或二级以上医院进行治疗所产生的必要合理医疗费用。保险公司要求扣除乙类、丙类自费费用，于法无据。

法院判决

支持了我方全部诉讼请求，委托人非常满意。

律师提醒

本案看上去是一个简单的人身保险合同纠纷，但如果没有专业律师的分析及临场反应，很有可能会面临败诉风险，一旦发生纠纷，最好还是请律师介入，以免造成不可挽回的损失。