一、理赔困境：不开颅，就不赔？
客户张某确诊为颅内动脉瘤，医生建议行介入栓塞术——一种经大腿动脉穿刺入脑的微创手术，而非传统的开颅夹闭术。选择后者主要基于两点：张某年龄偏大，开颅手术风险过高；介入技术创伤小、恢复快，已是目前主流治疗方式。
张某术后申请重疾险理赔80万元。保险公司却以“合同约定动脉瘤须经‘开颅手术’治疗方可赔付，被保险人未行开颅手术”为由，拒绝赔付。
二、泽良策略：聚焦“疾病本身”而非“治疗方式”
泽良律师接受委托后，并未被“手术方式不符”的表象所困，而是从合同条款的逻辑层次和医学进步的现实出发，构建攻防体系。
1、核心论点：条款对疾病的定义与对治疗方式的描述是两层逻辑。
泽良律师向法庭主张：保险条款首先应明确“保什么病”，其次才是“怎么治”。本案条款对“动脉瘤”的定义是独立存在的——“经影像学证实的、未经治疗的动脉瘤”。张某的疾病完全符合这一定义。而条款后续关于“须经开颅手术治疗”的描述，属于对治疗方式的限定性说明，不应成为否定疾病本身成立的依据。
2、引入“医疗技术进步抗辩”。
泽良律师组织神经外科专家出具意见：开颅夹闭术与介入栓塞术，治疗的是同一种疾病（颅内动脉瘤），达到的是同一个目的（闭塞动脉瘤、防止破裂出血）。介入技术因其创伤小、恢复快，已在国内顶级医院成为一线治疗方案。若固守“必须开颅”的旧有标准，无异于强迫患者选择更落后、更危险的术式，这与医学伦理和患者利益严重相悖。
3、运用“不利解释原则”。
泽良律师指出：条款对治疗方式的限定存在模糊性——是“必须”开颅，还是“可以”开颅？当条款存在两种以上解释时，应作出有利于被保险人的解释，即：只要治疗了合同约定的疾病，无论采用何种主流医学认可的方式，均应获得赔付。
三、胜诉结果：法院认定“疾病即赔付”
法院经审理认为：保险合同的核心保障对象是疾病本身，而非具体的治疗手段。在患者所患疾病明确属于合同保障范围、且所接受的治疗方式为当前主流医学方案的情况下，保险公司以“手术方式不符”为由拒赔，实质性地限缩了保障范围，加重了被保险人责任。最终判决保险公司全额支付80万元重疾保险金。
当“怎么治”成为“赔不赔”的门槛，专业的法律介入可以帮你拆掉这道墙。 泽良保险法团队在处理涉及治疗方式争议的案件上经验丰富，善于从“疾病本质”与“条款逻辑”的双重角度，为客户争取本应属于他们的保障。
