案件背景：确诊胆管癌后的拒赔通知
2021年，内江市民张先生（化名）为自己投保了一份百万医疗险。2024年，张先生因腹痛、黄疸就医，经全面检查后被确诊为“肝内胆管癌”，需住院手术治疗。住院期间累计医疗费用5万元。
出院后，张先生向保险公司提交了理赔申请。然而，保险公司的回复让他雪上加霜：拒赔，并解除保险合同。保险公司调查发现，张先生有多年的乙肝病毒携带史，投保前曾有“慢性乙型肝炎”的诊断记录。保险公司认为，张先生在投保时未如实告知这一健康状况，且“肝内胆管癌”与乙肝病史具有直接因果关联，属于既往病症的并发症，因此不在保险责任范围内。
争议焦点：乙肝病史与胆管癌是否存在直接因果关系？
本案的核心争议在于：张先生投保前的乙肝病史，与本次确诊的肝内胆管癌之间是否存在直接的、必然的因果关系？
保险公司的立场：保险公司主张，根据医疗记录，张先生投保前已确诊为乙肝携带者，该病症属于投保前已存在的既往病症。本次理赔申请涉及的“肝内胆管癌”与投保前已存在的乙肝病史具有直接因果关联，属于既往病症的并发症，故不在保险责任范围内。
君审律所的代理观点：我们接受委托后，从多个角度对保险公司的拒赔理由进行了有力驳斥：
医学因果关系的举证责任：根据《保险法》第十六条，投保人未履行如实告知义务的，未告知事项必须对保险事故的发生有“严重影响”，保险人才有权解除合同。疾病之间是否存在因果关联，原则上应以医学专业判断为基础，而不宜仅由保险公司单方面认定。如果保险公司认为某一疾病与投保前的既往病史存在直接因果关系，一般需要提供相应的医学依据。
医学专家的权威意见：我们向法庭提交了肝胆外科专家的权威意见。上海东方肝胆外科医院专家明确指出：“目前没有明确证据表明乙肝病毒感染能够直接导致肝内胆管癌的发生。”乙肝病毒感染主要与肝细胞癌相关，而肝内胆管癌的发病机制与肝细胞癌存在本质区别。保险公司将乙肝病史与胆管癌强行关联，缺乏充分的医学依据。
既往症免责条款的提示说明义务：根据郑州上街区法院的判例，保险合同中的“既往症免责条款”属于对保险人责任免除的规定，保险公司应对保险条款中免责事由以常人能够理解的方式尽到提示和明确说明义务。我们审查投保材料后发现，张先生为线上投保，投保单中并未对既往症及责任免除内容进行提示或明确说明，保险公司未能提供证据证明其就免责内容向投保人进行了提示或明确说明，因此不能据此免责。
询问告知原则的适用：根据《保险法》第十六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。我们审查投保材料后发现，健康问卷中的询问方式为“您是否患有肝脏疾病”，张先生的乙肝病史属于肝脏疾病范畴，但其未告知是否构成故意或重大过失，需结合询问的明确性和投保人的认知能力综合判断。
法院审理与判决
内江市人民法院经审理后，采纳了君审律所的主要代理意见。法院认为：
首先，根据《保险法》第十六条的规定，投保人未履行如实告知义务的，未告知事项必须对保险事故的发生有“严重影响”，保险人才有权解除合同。疾病之间是否存在因果关联，原则上应以医学专业判断为基础，不宜仅由保险公司单方面认定。
其次，法院采信了肝胆外科专家的权威意见，即目前没有明确证据表明乙肝病毒感染能够直接导致肝内胆管癌的发生。保险公司未能提供充分的医学证据证明二者之间存在直接的、必然的因果关系，应承担举证不能的法律后果。
再次，保险合同中的“既往症免责条款”属于免除保险人责任的格式条款。根据《保险法》第十七条规定，保险公司未能提供证据证明其在订立合同时就该条款向投保人履行了明确的提示和说明义务，该条款对张先生不发生法律效力。
综上，法院判决保险公司解除合同的行为无效，应向张先生支付医疗保险金5万元。
