——李荣维律师团队基于川滇黔渝区域司法裁判与全国典型案例的梳理
【摘要】随着医保基金监管飞检常态化、行刑衔接机制制度化，医疗领域涉医保诈骗刑事案件数量呈井喷式增长。据最高人民法院统计，2024年全国法院一审审结医保骗保犯罪案件1156件2299人，一审结案数同比增长131.2%。然而司法实践中普遍存在行政违规刑事化、技术瑕疵定罪化、单位过错个人追责化的裁判偏差。我国无独立医保诈骗罪罪名，所有骗取医保基金行为均统一适用诈骗罪定罪处罚，该罪名严苛的量刑标准与医疗行业普遍存在的程序性、技术性违规形成天然冲突。本文立足川滇黔渝毗邻区域司法实践，结合李荣维律师团队深耕西南刑事辩护的办案经验，以近三年典型案例为样本，系统
关键词：医保诈骗；行刑边界；非法占有目的；无罪辩护；数额核减
引言：西南区域医保诈骗案件高发背后的行刑混淆困局
川滇黔渝四省市山水相连，基层民营医疗机构、村卫生室、个体门诊数量庞大，合规体系薄弱、医保政策落地适配性不足，成为医保监管案件高发区域。自2019年国家医保局建立飞行检查机制以来，截至2025年底，全国共追回医保资金约1200亿元。
相较于全国发达地区，西南区域医保诈骗案件呈现显著地域特征：多因医保编码更新、DRG付费改革、地方物价政策适用偏差引发技术性违规；司法机关易将行业普遍性操作瑕疵直接认定为刑事诈骗；普遍存在笼统审计定案、涉案金额未精准拆分、基层人员过度追责的问题。
大量原本属于行政法层面的违规行为，被不当纳入刑事打击范围。串换收费编码、系统计费偏差等程序性瑕疵，与虚构就诊、伪造病历、空床住院等实质性诈骗行为长期被混同评价。
李荣维律师团队在办案实践中注意到，面对飞检或初查时当事人仓促“认账”的情形十分普遍，而飞检阶段的违规认定往往基于行政监管逻辑，与刑事司法标准存在本质差异。行政违规不等于刑事犯罪，飞检认定更不等于司法认定。该团队长期扎根云南昭通、深耕川滇黔渝，通过大量案例复盘意识到，医保诈骗案件的核心辩护逻辑在于行刑边界的精准切割、非法占有目的的证伪以及涉案数额的精细化核算。
第一章 规范之界：行政违规与刑事诈骗的法定区分
依据两高一部《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》（法发〔2024〕6号）及刑法诈骗罪构成要件，行政违法与刑事诈骗的核心区分不在于是否存在医保违规行为，而在于主观是否具有非法占有目的、客观是否实施无中生有的虚构欺诈行为、是否造成实质医保基金损失。
诈骗罪要求严格满足完整构成要件：主观上具有直接非法占有医保基金的故意；客观上实施虚构患者、虚构诊疗、伪造病历票据、空床住院等无实质医疗服务的欺诈行为；因果关系明确，因欺诈行为直接导致医保基金遭受实际损失。《指导意见》第五条将定点医药机构骗取医保基金的行为方式明确列举为八类，包括诱导协助他人冒名虚假就医、伪造变造医学文书、虚构医药服务项目、分解住院挂床住院、重复收费超标准收费、串换药品耗材诊疗项目等。
李荣维律师团队在阅卷中始终将一条审查主线贯穿始终——区分“形式违规”与“实质诈骗”。如果当事人能拿出真实病历、真实处方、真实耗材采购记录，说明诊疗行为真实存在，这是最有力的出罪抗辩。该团队在承办每一起案件时，首要工作就是逐页核对病历资料与医保申报数据的对应关系，从中寻找和固定“真实诊疗”的证据链。
司法实践中绝大多数争议案件属于行政违规范畴，不具备刑事可罚性，可归纳为三类：技术性违规，因医保目录更新、HIS系统参数未同步、DRG付费规则变动导致的计费偏差；合规认知偏差，对地方医保政策、物价限价文件理解偏差导致的串码申报、高低价收费；诊疗瑕疵违规，存在真实患者、真实诊疗、真实耗材使用，仅流程不符合监管要求。
实务中可遵循四条界分规则：有真实就医、真实治疗、真实耗材使用，仅申报流程违规的，排除刑事诈骗；资金全部进入对公账户、用于机构经营、无私分套现的，无非法占有目的；医保局行政审计报告仅作行政监管依据，真实诊疗对应的报销金额必须全额扣减，仅虚构部分计入犯罪数额；地方过期物价限价文件、仅约束公立机构的规范，不得作为民营医疗机构刑事定罪依据。李荣维律师团队在审查起诉阶段始终坚持申请对涉案金额进行司法会计鉴定，逐笔核算、逐项核减，这一做法往往成为改变案件走向的关键。
第二章 实践之辩：四大辩护路径的典型样本
李荣维律师团队在办理全国及川滇黔渝区域多起案件的过程中，逐步归纳出无罪、不起诉、罪名变更、罪轻降刑四类典型辩护成果。
关于无罪辩护，核心突破点在于证伪非法占有目的。北方某市康复医院被指控通过高低收费、串换诊疗编码套取医保逾千万元，8名当事人被逮捕。该团队介入后兵分三路：封存调取全部原始病历逐份核对，调取银行流水追踪资金去向，检索医保政策文件查明背景。最终证实1400余份病历均对应真实患者，串码行为系医保目录更新后的政策理解偏差，全案无个人获利、无资金私分。经两次退侦，检察院撤回起诉，全案无罪。中部某省医院实控人被指控套取医保数百万元，量刑建议十一年至十三年，团队通过调取327名患者的诊疗记录及采购票据，证实诊疗全部真实、资金进入对公账户，法院当庭宣判无罪。西南某市民营医院因药品加价被认定套取医保180余万元移送立案，团队检索发现涉案限价文件仅约束公立机构，民营机构实行市场化自主定价，公安机关最终撤销案件。
最高人民法院2025年8月发布的典型案例亦印证了裁判导向——被告人通过虚增药品进价、空挂病床等方式骗取医保基金970余万元，被判处有期徒刑十三年六个月。这与本文无罪案例形成鲜明对照：前者是“无中生有”的实质性诈骗，后者是“真实诊疗、程序违规”的行政违法，关键分野正在于诊疗真实性。
关于不起诉辩护，该团队优先争取存疑、绝对、相对三类不起诉。某市医院医务科负责人案，当事人仅履行病历质控职责，无证据证实参与虚假诊疗策划，团队从岗位职责文件入手证实其无决策权限，成功争取存疑不起诉，医师执业资格得以保留。西南某医院数百万元医保违规案，系系统参数未同步更新导致计费偏差，无人工造假，团队提交系统日志与第三方技术说明，论证属于纯粹行政违规，检察院作出绝对不起诉决定。普通参保人小额骗保、近亲属冒用已故医保卡购药，在全额退赃条件下实现不起诉；基层辅助人员仅执行指令、无获利，通过区分主从犯、叠加认罪认罚等情节成功争取相对不起诉。
关于罪名变更辩护，诈骗罪“数额特别巨大”对应十年以上刑期，通过罪名变更可彻底改变量刑区间。东南沿海某市医院被以诈骗罪起诉，指控套取医保400余万元，团队阅卷发现药品购销、患者诊疗全部真实，欠缺诈骗核心要件，价差依据的旧物价文件已废止，本质是虚开发票而非骗取医保基金。检察院最终变更为虚开发票罪，当事人获缓刑。此外，事后收购医保回流药品、事前无通谋的，变更为掩饰、隐瞒犯罪所得罪；基层村医利用职务便利套取医保资金的，优先适用贪污罪，量刑均大幅降低。
关于罪轻辩护，对于确实存在部分虚假诊疗的案件，通过精细化数额核算实现最大限度轻判。某地冯某被控医保诈骗32万余元，团队组织逐笔核对上千条申报记录，剔除真实诊疗部分后仅认定1.2万元，刑期从六年以上降至一年实刑。东部某市数百万医保诈骗案，一审认定主犯判十一年六个月，二审经团队调取组织架构、决策流程、审批权限等证据，成功改认从犯并核减金额，刑期减少四年十个月。普通医技人员仅执行上级指令、无获利、全额退赃的，一律争取缓刑——重庆某区谭某被判一年缓刑一年六个月，云南丽江陈某被判二年缓刑二年六个月，均为此路径的典型成果。
第三章 区域之问：西南辩护的突出难点与应对
结合川滇黔渝司法裁判特点，李荣维律师团队提炼出该区域特有的办案误区。
关于行业通病被犯罪化，川滇黔渝基层医疗机构普遍存在编码使用不规范、收费项目拆分等共性合规瑕疵，并非个别机构蓄意骗保。应对策略是提交行业合规报告、区域同类机构处罚先例，证实涉案行为系政策适配问题，无单独诈骗预谋。该团队在西南多起案件中运用此方案，成功促使办案机关重新评估案件性质。
关于政策文件适用错误，西南多地基层办案机关沿用老旧物价限价文件规制民营机构。应对策略是及时调取最新规范性文件举证老旧文件废止或不适用。西南地区医保政策更新频繁，辩护人须建立政策跟踪机制。
关于DRG技术偏差被误读为诈骗，医院系统参数更新滞后导致统计违规金额巨大，被不当移送刑事立案。应对策略是聘请医学、IT审计专家出具专业意见，证实计费偏差系系统技术问题，无人工造假、无非法占有目的。该团队在代理此类案件时坚持引入专家辅助人出庭作证——技术问题需要用技术证据回应。
关于基层人员责任泛化，办案中常出现“全员入罪”，将无共谋、无获利的普通医护、村医认定为共犯。应对策略是通过岗位职责、工资流水、讯问笔录剥离核心层与执行者责任。该团队在西南多起案件中为数十名基层人员成功剥离刑事责任。每个人的参与程度、获利情况、主观认知都不相同，必须逐一分析，尤其要注意区分“知道”与“应当知道”。
2025年云南省印发施行《医疗保障领域行政执法与刑事司法衔接实施细则》，行刑衔接日趋严密，当事人收到飞检通知时即应寻求律师介入，而非等到刑事立案。
第四章 体系之策：全流程辩护的操作框架
结合各阶段办案经验，李荣维律师团队构建了标准化的操作框架。
侦查阶段的核心是申请司法会计鉴定，否定行政审计的刑事证据效力；固定资金流水、诊疗记录，证实资金对公使用、诊疗真实；提交法律意见争取撤案或取保。该团队在此阶段坚持同步阅卷、同步取证、同步沟通。
审查起诉阶段的核心是逐笔核减金额、区分主从犯、叠加从宽情节、争取不起诉或罪名变更。该团队系统梳理全案证据，逐项对照诈骗罪构成要件论证，已形成成熟的法律意见模板。
审判阶段，无罪案件重点攻防非法占有目的和证据完整性，罪轻案件重点完成数额核减和缓刑论证。该团队坚持庭审前提交类案检索报告，涉及金额认定、系统技术、医学专业问题必请专家辅助人出庭。
二审阶段重在精准定位一审判决的致命错误——采信不具备资质的审计报告属于程序硬伤，将真实诊疗费用计入犯罪数额属于事实认定错误，围绕关键错误展开攻击远胜于漫天撒网。
结语
医保诈骗案件刑事辩护的核心是守住行刑边界、回归诈骗本质。在医保监管常态化、行刑衔接严格化的背景下，必须摒弃“有违规即有罪”的片面认知。
2024年全国法院一审审结医保骗保犯罪案件1156件，同比增长131.2%。辩护律师既要有能力阻击不当刑事追诉，也要在确实构成犯罪的案件中实现罪责刑相适应。
李荣维律师团队长期扎根云南昭通、立足川滇黔渝，始终坚守三条准则：真实诊疗、程序瑕疵的案件坚决做无罪辩护；金额可核减、主从犯可区分的案件精细化核算；基层执行人员、初犯偶犯全力争取不起诉或缓刑。该团队将继续深耕医保合规与刑事辩护交叉领域，以专业化辩护思维维护当事人合法权益，助力司法裁判精准公正。
