——灰度行为的出罪路径实证研究
作者：李荣维律师
摘要：随着医保基金监管力度持续加大和行刑衔接机制全面落地，医保诈骗刑事案件数量呈井喷式增长。在此背景下，一个深层次的司法困境日益凸显：基层公检法机关普遍存在将“医保违规”直接等同于“诈骗犯罪”的倾向，大量本应通过行政途径处理的违规行为被不当纳入刑事打击范围，医护全员被追责的现象屡见不鲜。本文立足诈骗罪构成要件理论，结合两高一部《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》（法发〔2024〕6号），系统分析医保诈骗案件中“非法占有目的”的认定标准，逐一拆解六大高频灰度行为的出罪逻辑，并提出共同犯罪层级精准切割的辩护路径，旨在为医保诈骗案件的精细化辩护提供可操作的理论框架与实务方案。
六大高频灰度行为的出罪精细化论证。 在西南地区医保诈骗案件实务中，以下六类行为最为常见，也最容易在行政违规与刑事犯罪之间产生争议。辩护人应当逐一拆解、逐项论证。
分解住院、延长住院时长。 两高一部《指导意见》第五条将“分解住院、挂床住院”明确列为定点医药机构骗取医保基金支出的行为方式之一。但“列为行为方式”不等于“一律构成诈骗”。出罪的核心在于：分解住院是否有医学上的合理理由？延长住院是否有真实的诊疗需求？如果患者的病情确实需要分次住院治疗，或者因并发症等原因需要延长住院时间，则属于合理诊疗范畴，不应认定为诈骗。辩护人应当调取完整的病历资料，逐日核对住院记录、护理记录、用药记录，以证明住院行为的真实性和必要性。
诊疗项目串换、编码填报误差。 串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施是《指导意见》第五条明确列举的行为之一。但串换行为的性质需要区分对待。如果医疗机构确实提供了相应的诊疗服务，仅因编码选择错误、系统操作失误或政策理解偏差导致项目串换，属于技术性瑕疵，不具备非法占有目的。如果医疗机构将非医保项目换成医保项目、低价项目换成高价项目，且诊疗事实本身不存在或与申报项目严重不符，才可能触及刑事诈骗。辩护人应当重点审查：串换是否具有主观故意？诊疗事实是否真实存在？医疗机构是否从中获取了不当利益？
合理范围内过度医疗、耗材使用偏高。 《指导意见》第五条虽未直接列举“过度医疗”，但“违反诊疗规范过度诊疗、过度检查”在行政监管层面属于违规行为。过度医疗与虚构诊疗的本质区别在于：前者有“过度”但无“虚构”，后者则完全不存在诊疗事实。在过度医疗情形下，患者确实接受了诊疗服务，问题在于服务的“量”超过了合理范围，这属于民事违约或行政违规范畴，不应上升为刑事诈骗。辩护人应当借助专业的医学评估，将合理的、真实发生的医疗成本从指控金额中剥离出去。
病历书写不规范、归档瑕疵。 病历书写不规范、归档不及时、签名缺失等属于医疗质量管理的范畴，与诈骗罪的“虚构事实、隐瞒真相”存在本质区别。病历瑕疵影响的是医疗文书的规范性，而非诊疗事实的真实性。如果诊疗行为本身是真实发生的，病历瑕疵不应成为认定诈骗罪的依据。辩护人应当主张：形式瑕疵不影响实质真实，行政管理的违规不应等同于刑事诈骗。
被动执行医院管理层指令、无个人获利。 这是西南地区基层医护人员最常见的涉案情形。在医保诈骗案件中，部分涉案人员虽参与了部分涉案行为，但属于其本职工作，具有机械性和可替代性，或者其本人并不与获利直接挂钩。对于此类人员，辩护的核心在于切割主观故意——证明其系被动执行上级指令，不具备非法占有目的，也未从中获取非法利益。办案机关指控的“默许、纵容”所对应的间接故意行为，并非诈骗罪直接故意的构成要件。如果行为人仅是对医院存在违规情况知情，但并未在明知的情况下故意指使或积极参与骗保行为，则不应认定为诈骗罪的共犯。
DRG/DIP系统自动结算导致的金额偏差。 随着医保支付方式改革的深入，DRG/DIP付费已成为主流结算方式。DRG/DIP系统根据分组方案自动计算支付标准，系统误差、分组调整、结算规则变化等都可能导致结算金额与实际情况存在偏差。这种偏差属于医保政策范畴和系统技术范畴的问题，而非被告人的欺骗行为所致。辩护人应当主张：系统自动结算金额不能等同于被告人的诈骗数额，二者之间缺乏刑法上的因果关系。
有实务观察者精辟地概括了这一界限：如果医院确实提供了真实的医疗服务，仅仅是在病历书写、项目编码或者收费管理上存在不规范，这通常属于行政违规的范畴。行政处罚与刑事追诉之间的界限，恰恰在于是否具有“非法占有目的”和是否实施了“无中生有”的虚构欺诈行为。
共同犯罪层级精准切割。 医保诈骗案件往往涉及医疗机构多个层级、多个岗位的人员，共同犯罪的责任认定是辩护的核心难点。《指导意见》第五条明确规定，定点医药机构骗取医保基金支出的，对“组织、策划、实施人员”依照刑法第二百六十六条以诈骗罪定罪处罚。这一规定为不同层级人员的责任切割提供了规范依据。
实控人、股东、院长的责任边界。 作为医疗机构的决策者和最高管理者，实控人、股东、院长通常被认定为组织、策划型主犯。但这一认定并非不可动摇。辩护人可以从以下角度展开抗辩：实控人是否实际参与具体骗保行为的决策？是否存在被下属蒙蔽、对具体违规行为不知情的情形？医院的整体管理模式是集权还是分权？如果能够证明实控人并未直接组织、策划骗保行为，或者对具体违规行为不知情、未授意，则不应承担主犯责任。此外，资金流向是重要的辩护切入点——如果套取的医保资金主要用于医院运营而非个人占有，则“非法占有目的”的认定存在疑问。
科室承包人、科室负责人的责任边界。 科室承包人、科室负责人通常被认定为积极参与型从犯。辩护的重点在于：论证其行为系执行医院整体安排，而非个人主动策划；论证其在共同犯罪中的地位和作用低于决策层；论证其个人获利有限，并非骗保行为的主要受益者。如果科室负责人曾对违规行为提出过异议或拒绝执行，更应作为有利证据重点呈现。
普通医护人员（医生、护士、医技人员）的责任边界。 这是西南地区医保诈骗案件中人数最多、争议最大的群体。普通医护人员是否构成诈骗罪共犯，关键在于其是否“明知”且“故意”参与骗保行为。如果医护人员仅是执行上级指令、按照医院规定操作、未从中获得额外利益，则不应认定为诈骗罪的共犯。有实务观点指出，部分基层医护人员可能因听从上级领导的安排而参与骗保，司法机关在认定共犯责任时应当根据参与时间、介入程度、所起作用等因素综合判断。如果只是参与某一个环节、某一个阶段，或者参与时间短、介入程度不深，则不宜认定为主犯，甚至不应追究刑事责任。辩护人应当重点收集以下证据：医护人员是否知晓其行为的违规性质？是否有证据证明其具有非法占有目的？其个人是否从骗保行为中获得了非法利益？是否仅是履行本职工作、不具有选择余地？
挂靠诊所负责人、村医的责任边界。 挂靠经营和村医承包在西南基层较为普遍。挂靠诊所负责人、村医的责任边界在于：是否知情、是否放任、是否参与。如果仅是出借资质、名义上挂靠，而未实际参与骗保行为的策划和实施，则不应认定为共犯。但如果挂靠方明知被挂靠方实施骗保行为而放任不管，甚至提供便利，则可能构成共犯。辩护人应当重点审查挂靠协议的内容、实际管理关系、资金往来记录等证据。
“三无三有”快速出罪判断标准。 基于上述分析，李荣维律师团队在办案实践中总结出一套简洁实用的快速判断框架——“三无三有”标准。无非法占有目的 + 无虚构诊疗事实 + 无主动骗取行为 = 不构成诈骗罪。有真实诊疗基础 + 有政策理解空间 + 有主动补救措施 = 可从轻、减轻或免予处罚。这一标准可以作为辩护人初步判断案件走向的快速工具，也可以作为向当事人解释法律风险的简明框架。
西南地区灰度案件出罪的实践观察。 李荣维律师团队在川滇黔渝地区的办案实践中观察到，西南基层法院对灰度行为的裁判标准正在逐步分化。一方面，部分法院仍存在将行政违规直接升格刑事诈骗的倾向，对医护人员的共犯认定较为宽泛。另一方面，也有积极信号。云南省泸西县检察院对主动退还医保基金的行为人作出了酌定不起诉决定。有检察院在审查起诉阶段因“现有证据无法准确计算出犯罪金额”而作出不起诉决定。这些案例表明，在灰色行为的定性问题上，辩护人仍有充分的论证空间。此外，有实务观察者指出，医保骗保案件主体多元、手段隐蔽、链条复杂，在实践中如何准确认定共犯责任仍是难点。这恰恰说明，精细化辩护在这一领域大有可为。
结语：医保诈骗案件中，非法占有目的的认定与共同犯罪层级的切割，是决定罪与非罪、重罪与轻罪的核心问题。然而在西南地区基层司法实践中，将医保违规直接等同于诈骗犯罪、将医护全员不加区分地追责的现象仍然普遍存在。这不仅违背了刑法关于诈骗罪构成要件的基本规定，也使得大量本应通过行政途径处理的灰色行为被不当刑事化。对于辩护律师而言，医保诈骗案件的罪名辩护，核心不在于“认罪态度好”，而在于“构成要件硬”——用诈骗罪的法定构成要件去丈量控方指控的合法性，用共同犯罪的理论去切割不同层级人员的责任边界。李荣维律师长期扎根云南昭通、深耕川滇黔渝，在每一件医保诈骗案件中始终坚持逐项审查行为人的主观故意、逐一区分不同层级人员的责任大小，以精细化辩护为当事人争取公平公正的处理结果。
