于XX与中国XX公司保险纠纷二审民事判决书

上诉人（原审被告）：中国XX公司。

法定代表人：李X，总经理。

委托代理人：王天军、周XX，河北XX律师。

被上诉人（原审原告）：于XX。

上诉人中国XX公司（以下简称太平XX公司）因与被上诉人于XX保险合同纠纷一案，不服河北省沧州市运河区人民法院（2014）运民初字第12号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。

于XX原审诉称，于XX在中国XX公司投有两份意外险，保险限额分别为意外医疗100000元、意外伤害200000元；意外医疗2000元、意外伤害80000元。于XX于2012年9月15日因交通事故受伤，住院花费相应医疗费并评为九级伤残。事故发生在保险期间内，太平XX公司应根据双方的两份保险赔偿给付相应保险赔偿金，但多次沟通无果，为维护自身合法权益，请求法院判令太平XX公司赔偿各项保险赔偿金158000元。

太平XX公司原审辩称，因于XX受伤是由交通事故所导致，故对其所主张的医疗费用应优先扣除侵权人赔偿的部分医疗费20000元后再按保险约定进行赔偿。

于XX为证明其主张提交如下证据：1.保单两份，证实投保情况。2.交通事故认定书一份，证实事故发生情况及受伤的事实。3.医疗费发票16张、诊断证明一份、用药明细、住院病历两份，证实因交通事故受伤住院160天，花费104000.97元。4.司法鉴定意见书一份，证实于XX因交通事故造成九级伤残。5.河北省威县（2013）532号判决书，证实司法鉴定意见书的证据来源。6.运河区西环街道新桥街社区居委会和运河公安分局西环中街派出所出具的证明，该证明加盖威县法院的公章，居住证一份，证实于XX长期在沧州市城镇居住，其伤残赔偿金应按城镇居民人均可支配收入计算。

原审查明，于XX在太平XX公司投有两份意外险，保险限额分别为意外医疗100000元、意外伤害200000元；意外医疗2000元、意外伤害80000元。于XX于2012年9月15日因交通事故受伤，住院花费医疗费94425.97元，伤情被评为九级伤残，伤残赔偿金为82172元（城镇居民人均年可支配收入20543元×20年×××系数20%）。因事故发生在保险期间内，于XX向太平XX公司主张赔付，但太平XX公司至今未赔付。

原审认为，双方对之间存在“意外医疗保险”、“意外伤害保险”合同关系及事故发生无异议，予以确认。该次事故致于XX产生医疗费94425.97元，伤残赔偿金82172元，根据《中华人民共和国保险法》第四十六条的规定，被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。该条款明确表明人身保险不适用保险代位权，人身保险不具有填补损失的性质，即不适用补偿原则，而应当适用给付原则。同时，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。因太平XX公司不能证明自己在订立保险合同时已经明确向被保险人声明此免责事项，故太平XX公司辩称于XX的部分医疗费损失20000元已由第三人赔偿，不能再获得保险赔偿金的意见，不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二十二条第一款的规定，保险事故发生后，依照保险合同请求保险人赔偿或给付保险金时，投保人、被保险人或者受害人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。于XX提供的有关证明和资料能够确认保险事故及相关费用已经发生，保险公司应按照保险合同履行给付保险金的义务。于XX按约定的医疗费保额要求太平XX公司赔偿保险金94425.97元在其医疗费损失（100000元＋2000元）范围之内。根据双方保险合同的约定，保险人按保险单所载意外伤害保险金额及该项身体××所对应的给付比例给付××保险金，故于XX所投意外伤害保险赔偿金一份为200000元×××系数20%=40000元，另一份意外伤害保险赔偿金为80000元×××系数20%=16000元。综上，于XX诉求事实清楚，证据充分，予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十二条、四十六条的规定，判决：中国XX公司给付于XX保险金150425.97元（94425.97元＋40000元＋16000元）。上述判决内容，限判决生效后十日内给付。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3314元，由中国XX公司负担。

中国XX公司不服原审判决，上诉称：被上诉人于XX因交通事故受伤，故对于其主张的医疗费用应当由交通事故的侵权方承担赔偿责任，而并非由上诉人承担。另外，对于被上诉人主张的伤残赔偿金，根据保险合同约定，被上诉人因交通事故所受伤情构不成伤残等级，故不应支持被上诉人的伤残赔偿金。请求二审法院依法撤销原判，支持上诉人的上诉请求。

被上诉人于XX经本院传票传唤未到庭参加诉讼，亦未提交书面答辩意见。

二审查明事实与原审认定事实一致。

本院认为，上诉人中国XX公司与被上诉人于XX之间订立的保险合同为人身保险合同，具体为人身意外伤害保险合同。被上诉人因交通事故受到意外伤害，其有权依据双方之间订立人身意外伤害保险合同的约定向上诉人主张保险理赔。双方在保险合同约定了意外医疗的内容，被上诉人因意外伤害所支出的医疗费用，上诉人理应依照保险合同的约定进行理赔；至于被上诉人在另案中是否得到侵权方的该项赔偿，不影响上诉人依照保险合同约定向被上诉人理赔医疗费用。根据双方订立人身意外伤害保险合同达成的合意以及《中华人民共和国保险法》关于人身保险的立法原意，被上诉人因交通事故受伤构成伤残，其就有权主张伤残赔偿，原审根据被上诉人所受伤残程度判决上诉人承担相应的伤残赔偿金，符合法律规定。

综上，上诉人的上诉理由缺乏法律依据，本院不予支持；原判认定事实、适用法律以及判决结果正确，应予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审诉讼费3308元，由上诉人中国XX公司负担。

本判决为终审判决。

审判长　冉　旭

审判员　纪俊阁

审判员　高宝光

书记员　王　畅