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医疗保险什么情况拒赔

最新修订 | 2024-05-12
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王颖律师
王颖律师
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律师解析
医疗险面临多种可能的拒赔案例。
首先,倘若在购买医疗险之际,投保人故意隐藏自身的疾病症状或健康问题,这便构成了我们常说的“带病投保”行为。鉴于此种情况,保险公司将会对被保险人实行更为严格的健康告知程序。一旦发现投保人在签订保险合同时存在疾病现象,保险公司有权拒绝支付相应的理赔款项。
其次,医疗险产品通常会设立一定金额的免赔额。只有当实际医疗支出超出免赔额后,保险公司才会启动理赔流程,而免赔额以内的费用则需由被保险人自行承担。
再者,保险公司对于理赔范围亦有所限定。若所产生的医疗费用并不在保险合同约定的范畴之内,保险公司同样不会予以赔付。除此之外,医疗险产品往往会明确规定被保险人须在指定的医院接受治疗方可享有保险赔付权益。若被保险人未能遵循该项规定,在非指定医院接受治疗,保险公司亦有权拒绝支付相关费用。
最后,医疗险的免责条款中可能还包括其他一系列的限制与排除条款。这些条款可能涉及到某些特定情形下的责任豁免,如自残、故意犯罪等。若被保险人的行为处于免责条款的覆盖范围内,保险公司同样不会履行赔付义务。综上所述,在购买医疗险产品时,务必认真研读保险合同,充分理解其中的各项规定及限制,避免因未尽注意事项导致保险拒赔事件的发生。
同时,应秉持诚信原则,如实告知个人健康状况,严格遵守保险合同约定,并选择指定医院接受治疗,从而确保顺利获取保险赔付权益。
法律依据
《中华人民共和国保险法》第十六条 订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。
前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。
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医疗保险什么情况拒赔
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哪些情况下医疗保险不予支付
不予支付的医疗保险情况包括:1、服务项目类。2、非疾病治疗项目类。3、医用材料类。4、诊疗设备类。5、治疗项目类。6、其它。
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哪些情况下保险公司垫付医疗费
交通事故死亡人员身份无法查明的。在实行机动车第三车责任法定保险的行政区发生机动车交通事故逃逸案件的,由当地保险公司预付伤者抢救期间的医疗费、丧葬费。如无人预付费用,医疗单位仍应当及时抢救治疗交通事故的伤者,并如实向公安机关提供医疗单据和诊断证明。
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交通事故
什么危险驾驶罪会出拘役和罚金
[律师回复] 解析:
驾驶机动车时,以下四种情况将构成危险驾驶罪,需接受法律制裁,通常以拘役和罚金相结合作为惩罚措施:
首先是在道路上进行追逐竞速行为,情节恶劣者;
其次是醉酒后驾驶机动车的行为;
第三类则是从事校车业务或旅客运输工作,严重超过额定乘员载客的行为;
最后一类是违反危险化学品安全管理规定运输危险化学品,对公共安全造成威胁的行为。
对于醉酒驾驶机动车的行为,由公安机关交通管理部门采取强制措施使其清醒过来,吊销其机动车驾驶证,并依法追究其刑事责任。
同时,该驾驶员在未来五年之内都无法再次获得机动车驾驶证。
法律依据:
《中华人民共和国道路交通安全法》第九十一条
饮酒后驾驶机动车的,处暂扣六个月机动车驾驶证,并处一千元以上二千元以下罚款。
因饮酒后驾驶机动车被处罚,再次饮酒后驾驶机动车的,处十日以下拘留,并处一千元以上二千元以下罚款,吊销机动车驾驶证。
醉酒驾驶机动车的,由公安机关交通管理部门约束至酒醒,吊销机动车驾驶证,依法追究刑事责任;
五年内不得重新取得机动车驾驶证。
饮酒后驾驶营运机动车的,处十五日拘留,并处五千元罚款,吊销机动车驾驶证,五年内不得重新取得机动车驾驶证。
醉酒驾驶营运机动车的,由公安机关交通管理部门约束至酒醒,吊销机动车驾驶证,依法追究刑事责任;
十年内不得重新取得机动车驾驶证,重新取得机动车驾驶证后,不得驾驶营运机动车。
饮酒后或者醉酒驾驶机动车发生重大交通事故,构成犯罪的,依法追究刑事责任,并由公安机关交通管理部门吊销机动车驾驶证,终生不得重新取得机动车驾驶证。
小刮蹭走保险理赔流程是什么
[律师回复] 解析:
申请保险理赔的详细步骤包括:
首先,事故发生后的第一个48小时之内,必须向保险公司进行报案;
紧接着,接到报案信息之后,内勤会要求客户立即填写《业务出险登记表》以详细说明具体的出险情况;
在内勤根据客户提供的保险凭证或保险单号进行即时调查后,他将会仔细查阅保单副本并复制以及复印相关的保单文件、保单副本及其附录;
同时,内勤还需要核实保险标的在保险合同有效期内或者是在事故发生之前是否支付了特殊费用,然后他会要求客户填写《出险立案查询表》并据此立案,并按照报案的先后顺序为每起案件编制相应的立案编号;
最后,内勤将发放与理赔有关的单据,并将损失情况及出险地点告知检验人员。
法律依据:
《道路交通事故处理程序规定》第六十条
公安机关交通管理部门应当根据当事人的行为对发生道路交通事故所起的作用以及过错的严重程度,确定当事人的责任。
(一)因一方当事人的过错导致道路交通事故的,承担全部责任;
(二)因两方或者两方以上当事人的过错发生道路交通事故的,根据其行为对事故发生的作用以及过错的严重程度,分别承担主要责任、同等责任和次要责任;
(三)各方均无导致道路交通事故的过错,属于交通意外事故的,各方均无责任。
一方当事人故意造成道路交通事故的,他方无责任。
哪些情况交强险拒赔
1、驾驶人未取得驾驶资格的。2、驾驶人醉酒的。3、被保险机动车被盗抢期间肇事的。4、被保险人故意制造交通事故的。对于垫付的抢救费用,保险人有权向致害人追偿。
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交通事故
高速开180码算危险驾驶罪吗
[律师回复] 解析:
在我国,关于超速多少构成危险驾驶罪,存在如下几种情况:
首先,若行为人在高速公路或城市快速路上行驶,其速度超过了法定限定时速的50%以上,并且实际行驶速度达到了每小时90公里以上;
其次,如果行为人在高速公路、城市快速路之外的其他道路上行驶,其速度超过了法定限定时速的100%以上,并且实际行驶速度达到了每小时60公里以上;
再次,当行为人通过铁路道口、急弯路、狭窄道路、桥梁或者在冰雪覆盖、泥泞不堪的道路上行驶,或者进行掉头、转弯、下陡坡等操作,或者在遇到大雾、暴雨、暴雪、沙尘暴、冰雹等能见度极低的气象条件时,其速度超过了法定限定时速的50%以上,并且实际行驶速度达到了每小时30公里以上;
最后,当行为人通过傍山险路、连续下坡、连续急弯等交通事故高发路段,其速度超过了法定限定时速的50%以上,并且实际行驶速度达到了每小时30公里以上。
法律依据:
《刑法》第一百三十三条之一
在道路上驾驶机动车,有下列情形之一的,处拘役,并处罚金:
(一)追逐竞驶,情节恶劣的;
(二)醉酒驾驶机动车的;
(三)从事校车业务或者旅客运输,严重超过额定乘员载客,或者严重超过规定时速行驶的;
(四)违反危险化学品安全管理规定运输危险化学品,危及公共安全的。
机动车所有人、管理人对前款第三项、第四项行为负有直接责任的,依照前款的规定处罚。
有前两款行为,同时构成其他犯罪的,依照处罚较重的规定定罪处罚。
快速解决“交通事故”问题
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哪些情况属于医疗过错?
违法就是过错:侵权责任法第五十八条规定:违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定,推定医疗机构有过错。做病历“文章”就是过错:侵权责任法第五十八条第(二)项、第(三)项规定:隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;伪造、篡改或者销毁病历资料,推定医疗机构有过错。
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医疗纠纷
如何防范和应对人力资源风险
[律师回复] 解析:
企业在签署劳动合同时为了规避潜在法律风险,通常会采用以下三种策略:
第一,对于某些员工如督训、组训等,企业可能选择不为其签订劳动合同;
第二,当这些员工度过试用期后,企业才会与其签订正式的劳动合同。
值得注意的是,同一家用人单位与同一个劳动者之间,仅能设定一次试用期;
第三,为防止员工出现错误行为,企业可能要求员工提供担保或其他形式的财务保证。
然而,如果企业以担保或其他名义向员工收取财物,则将面临劳动行政部门的严厉处罚,包括被勒令限期退还所收款项。
此外,劳动合同还需明确规定以下几个方面的内容:
首先,劳动合同的期限;
其次,工作职责和范围;
再次,劳动安全保障及工作环境;
接着,劳动薪酬福利待遇;
然后,劳动纪律规范;
最后,劳动合同终止的具体条件以及违约责任的承担。
法律依据:
《中华人民共和国劳动合同法》第三条
订立劳动合同,应当遵循合法、公平、平等自愿、协商一致、诚实信用的原则。
依法订立的劳动合同具有约束力,用人单位与劳动者应当履行劳动合同约定的义务。
第四条
用人单位应当依法建立和完善劳动规章制度,保障劳动者享有劳动权利、履行劳动义务。
用人单位在制定、修改或者决定有关劳动报酬、工作时间、休息休假、劳动安全卫生、保险福利、职工培训、劳动纪律以及劳动定额管理等直接涉及劳动者切身利益的规章制度或者重大事项时,应当经职工代表大会或者全体职工讨论,提出方案和意见,与工会或者职工代表平等协商确定。
在规章制度和重大事项决定实施过程中,工会或者职工认为不适当的,有权向用人单位提出,通过协商予以修改完善。
用人单位应当将直接涉及劳动者切身利益的规章制度和重大事项决定公示,或者告知劳动者。
快速解决“损害赔偿”问题
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酒后驾驶多少算危险驾驶罪
[律师回复] 解析:
根据《中华人民共和国刑法》中对“危险驾驶罪”的相关规定,其量刑标准具体包括以下几个方面:
首先是针对血液酒精含量达到每一百毫升八十毫克以上的情况,此种情况通常被称为醉酒驾驶机动车,依照危险驾驶罪进行认定并予以相应惩罚。
其次,若由于醉驾导致出现严重交通事故并且负事故全部或主要责任,或是在交通事故发生之后选择逃逸,但尚未触犯到其他任何罪行者,会按照上述标准适用该罪名。
而且,对于那些存在严重超员超载,超速驾驶,无驾驶资质驾驶机动车辆,使用伪造或变造机动车牌照等严重违反道路交通安全法规的行为者,也将按照这一标准进行处理。
此外,如果在高速公路和城市快速路等特殊路段上进行驾驶活动,或者驾驶载有乘客的营运机动车,以及逃避公安机关依法检查,或者拒绝、阻碍公安机关依法检查但尚未构成其他犯罪的行为者,同样适用于这一标准。
最后,曾经因为酒后驾驶机动车而受到过行政处罚或者刑事追究的人员,也将按照这一标准进行处理。
法律依据:
《中华人民共和国刑法》第一百三十三条
在道路上驾驶机动车,有下列情形之一的,处拘役,并处罚金:
(一)追逐竞驶,情节恶劣的;
(二)醉酒驾驶机动车的;
(三)从事校车业务或者旅客运输,严重超过额定乘员载客,或者严重超过规定时速行驶的;
(四)违反危险化学品安全管理规定运输危险化学品,危及公共安全的。
机动车所有人、管理人对前款第三项、第四项行为负有直接责任的,依照前款的规定处罚。
有前两款行为,同时构成其他犯罪的,依照处罚较重的规定定罪处罚。
危险驾驶罪公安处罚标准是多少
[律师回复] 解析:
有关危险驾驶罪的刑事惩罚规范具体如下:
首先,主刑部分,最高可判处6个月的监禁拘役;
其次,附加刑部分,需处罚数额在1000至5000元之间的罚金,通常情况下为2000元;
再次,行政处罚方面,将被吊销驾照,且在未来5年内无法重新获得驾照,若涉及驾驶运营机动车辆的情况,则将在10年内无法重新获得驾照,并且终身禁止驾驶运营车辆;
最后,若该行为同时构成其他犯罪,应按照处罚较重的规定进行定罪量刑,即处以三年以下有期徒刑或拘役,或者处以三年以上七年以下有期徒刑,对于因逃逸导致他人死亡的情况,将处以七年以上有期徒刑。
法律依据:
《中华人民共和国刑法》第一百三十三条
【交通肇事罪】违反交通运输管理法规,因而发生重大事故,致人重伤、死亡或者使公私财产遭受重大损失的,处三年以下有期徒刑或者拘役;
交通运输肇事后逃逸或者有其他特别恶劣情节的,处三年以上七年以下有期徒刑;
因逃逸致人死亡的,处七年以上有期徒刑。
第一百三十三条之一

【危险驾驶罪】在道路上驾驶机动车,有下列情形之一的,处拘役,并处罚金:
(一)追逐竞驶,情节恶劣的;
(二)醉酒驾驶机动车的;
(三)从事校车业务或者旅客运输,严重超过额定乘员载客,或者严重超过规定时速行驶的;
(四)违反危险化学品安全管理规定运输危险化学品,危及公共安全的。
机动车所有人、管理人对前款第三项、第四项行为负有直接责任的,依照前款的规定处罚。
有前两款行为,同时构成其他犯罪的,依照处罚较重的规定定罪处罚。
第一百三十三条之二
对行驶中的公共交通工具的驾驶人员使用暴力或者抢控驾驶操纵装置,干扰公共交通工具正常行驶,危及公共安全的,处一年以下有期徒刑、拘役或者管制,并处或者单处罚金。
前款规定的驾驶人员在行驶的公共交通工具上擅离职守,与他人互殴或者殴打他人,危及公共安全的,依照前款的规定处罚。
有前两款行为,同时构成其他犯罪的,依照处罚较重的规定定罪处罚。
什么情况属于医疗过错
违反诊疗护理常规和规范并造成损害后果的,可以定义为医疗过错。新过失理论,则认为过失不仅指应加责罚的心理状态,还应就行为的客观状态是否适当加以斟酌判断。
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医疗纠纷
什么情况属于侵占罪
[律师回复] 解析:
倘若一个人以非法占有财产为目的,擅自将他人委托其保管之财务、遗忘物或埋藏物据为己有,且涉案金额较大,并无归还意愿,那么此种行为将被认定构成侵占罪。
具体而言,
(1)侵占罪的实施者可以是任何年龄段且具备刑事责任能力的自然人,只要年满16岁即可。
(2)在主观心态上,侵占罪的实施者必须明确知晓所占有的财物、遗忘物或埋藏物系他人交付给自己保管的物品,并且仍然非法地将其占为己有。
(3)侵占罪的犯罪对象仅限于三类特定财物:
一是他人委托保管的财物;
二是他人遗落的物品,但需注意的是,遗忘物并不等同于遗失物,同时也不能与遗弃物混淆;
三是他人埋藏的物品。
(4)对于侵占罪的刑罚,根据涉案金额大小和情节轻重,分为两种情况:
若涉案金额较大,且行为人拒绝归还,则应判处两年以下有期徒刑;
若涉案金额巨大或存在其他严重情节,则应判处两年至五年有期徒刑,并处相应罚金。
此外,如果行为人非法占有他人遗忘物或埋藏物,且涉案金额较大,同样按照侵占罪的相关规定进行处罚。
法律依据:
《中华人民共和国刑法》第二百七十条
【侵占罪】将代为保管的他人财物非法占为己有,数额较大,拒不退还的,处二年以下有期徒刑、拘役或者罚金;
数额巨大或者有其他严重情节的,处二年以上五年以下有期徒刑,并处罚金。
将他人的遗忘物或者埋藏物非法占为己有,数额较大,拒不交出的,依照前款的规定处罚。
本条罪,告诉的才处理。
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