保外就医申请书的格式

您好，针对您的保外就医申请书的格式问题解答如下, 保外就医申请书
申请人：李，男，汉族，现年71岁，陆良县人，农民。
申请人：杨，女，汉族，现年69岁，陆良县人，农民。
被申请人：李，男，汉族，现年37岁，陆良县人，住大镇爱位村委会二组，农民。因犯被投入省第四第十一监区服刑。申请事项：请求省管理局暨省第四给以批准对被申请人李予以保外就医。
事实与理由：
一、李犯罪基本情况：农历9月初九日，李与妻子冯帮其岳父岳母家收包谷，两人为欠债生活小事发生争议，夫妻二人在抢镰刀的过程中，李在吓唬其妻冯不要任性的过程中，因镰刀划伤冯，导致抢救无效死亡，案发后李便投案自首，此案经被市中级人民法院审理，判处李有期徒刑四年，投入到省第四第十一监区服刑。
二、家庭基本情况：李与妻子冯工生育两个孩子，长子李，现年13岁，上初中一年级，次子李，现年6岁，上小学一年级，父亲李，男，汉族，现年71岁，母亲杨，女，汉族，现年69岁，两老都患高血压，骨质增生，胆结石等疾病，天天需要治疗。李被投入劳改后，两个孩子由年老的公共奶奶抚养，由于年老多病，自身难保，又要负担两个孙子，生活更加困难。
三、李生病情况：李未犯罪前与妻子冯借钱盖了三间房子，尚欠借款63000元。其本人在盖房过程中，因劳累过度，伤了眼睛，出现眼球萎缩，由于盖房，无钱医治，一直拖着，导致视力越来越差。农历9月初九日，李与妻子冯帮其岳父岳母家收包谷，两人为盖房欠债生活小事发生争议，家庭的生活压力，导致夫妻吵架，两口子抢镰刀发生了命案，导致家破人亡。李因犯故意伤害罪被投入省第四第十一监区服刑后，经医疗其视力没有提升，反而日益恶化，导致生活不能自理，为了防止其失明，只有到条件较好的医疗机构去医。综上所述，鉴于李家庭情况和本人病情，特向省管理局暨省第四申请，望根据法律的规定，给予批准对被申请人予以保外就医为谢。
申请人：李、杨
二〇一一年九月十七日。