城镇职工基本医疗保险特殊病种审核表怎么填写

　　宁波特殊病种医保办理：　　
一、受理部门：宁波市城镇医疗保险管理中心　　
二、受理地点：宁波市人力资源和社会保障行政服务中心一楼服务大厅9号窗口(宁波市海曙区解放南路257号劳动保障大厦内)　　
三、服务时间：工作日8:30-11:30,13:30-17:00;工作日8:30-11:30,14:00-17:30(夏季)　　
四、办理条件：　　参保人员患病需要以下治疗：　　
1、恶性肿瘤化疗、放疗;　　
2、重症尿毒症透析治疗;　　
3、列入《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》的器官、组织移植术的术后抗排异治疗，肝移植术后抗排异治疗;　　
4、精神分裂症、抑郁症(中、重度)、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病专科治疗;　　
5、系统性红斑狼疮治疗;　　
6、再生障碍性贫血治疗;　　
7、血友病治疗。　　
五、申请材料：　　
1、由指定的定点医疗机构副主任及以上职称医师(精神病特殊病种治疗由专科医师)填写并加盖医疗机构和医师专用印章的《宁波市城镇医疗保险特殊病种治疗审核表》;　　
2、参保人员的《医疗保险证历本》(社会保障卡及《医疗保险病历本》)。　　
六、办理流程：　　
（一）定点医疗机构代为申报　　
1.申请人在指定的定点医疗机构职能部门提交申请材料;　　
2.医疗机构通过医保网上业务系统提出申请;　　
3.医保经办机构进行网上审核，反馈结果;　　
4.医疗机构在《医保证历本》(《医保病历本》)首页加盖特殊病种专用章后反馈申请人，留存《特殊病种治疗审核表》。　　
（二）医保经办机构窗口办理　　
1.申请人在医疗资格核准窗口提交申请材料;　　
2.工作人员对申请材料进行审核，录入业务系统：　　
3.工作人员在《医保证历本》(《医保病历本》)首页加盖特殊病种专用章后反馈申请人，留存《特殊病种治疗审核表》。