监外执行申请书怎么开具

根据你的问题解答如下, 监外执行申请书
申请人：（姓名等自然情况　）
申请事项：请求准予被告人李小ｘ监外执行。
申请事实和理由：
李小ｘ患有胰岛素依赖型糖尿病、空洞型肺结核等重病，生命垂危，请求对其准予监外执行。
李小ｘ于２００９年１２月９日被荔湾区公安分局刑事拘留，当时公安机关欲将其送去荔湾区关押，但对李Ｘ新体检后，认为李小ｘ病重，生命垂危，不予收押；当晚公安机关立即将其送往广东武警总队医院抢救，才挽回李Ｘ新生命。由李小ｘ病重，从拘留的当日至今，李小ｘ均被关押在武警总医院的治疗，若离开医院，李小ｘ随时有生命危险。
由于李Ｘ新疾病严重，病史长，患有多种慢性病。其中肺结核病病史已有十多年，肺部已形成空洞，平时常有吐血情况出现，曾多次发病入院医疗，早在２００５年
１月在中山医科大学住院时，经查已发展到双上肺浸润型肺结核，且具有高传染性，需长期服药治疗，病情也一直恶化；另外，糖尿病病史也近十年，为Ｉ型糖尿病，依赖打胰岛素才能维持生命。李小ｘ疾病发作极易引发心脏、大脑等器官功能衰竭，随时有可能死亡。（有关李Ｘ新的病史详见此前申请人向提交的《病历》、《检验报告单》，贵院也可以向广东武警总医院了解情况）
现在李Ｘ新被关押，随时会病危，其不适合继续关押，。根据《刑事诉讼法》第二百一十四条的规定：“患有严重疾病需要保外就医的；或生活不能自理，适用暂予监外执行不致危害社会的”，可以准予监外执行。
李小ｘ病情及身体状况符合上述有关情形，请贵院予以考虑，准予李小ｘ监外执行，让其家人送其到医疗条件较好的医院治疗，以免发生病死意外。
李Ｘ作为李小ｘ的大哥，可以保证李小ｘ能遵守监外执行期间的各种规定，随传随时到案，不妨碍司法，请批准为盼！
此致
ＸＸ区人民
辩护人：
律师：
年　月　日