申请书例:
xx交#警支(大、中)队(根据处理的机#关书写):
我叫xxx,男、xx岁,住:xxxxxxxxx。 今年月日时分许,我在xx街xx处被一辆xx车碰撞受伤(叙述事#故发生的经过,可摘抄事#故认定书),经xx市人#民医院诊断为:
1、xxxx;
2、xxxx(按医院诊断书书写),通#过xx天治疗,现在xx处仍然xx(所留下的残疾),该残疾将在xx年内无法恢复,特向xx交#警支(大、中)队提起伤#残鉴定申请。
申请内容:
1、xxx伤#残等级(如有两处以上伤,应考滤相加计算)。
2、护理依赖程度(如伤#残等级高,调解或诉#讼时,要求护理费的依据)。
申请人:xxx(本人亲笔签#名)
xxxx年月日
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