上诉人:
被上诉人:
上诉人因________一案,不服________人民法院____年____月____日( )字第 号,现提出上诉。
上诉请求
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上诉理由
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此致
________人民法院
附:本上诉状副本____份
上诉人:(签名)
年 月 日