立遗嘱人姓名:___ ,性别:___ ,出生年月日:___ ,民族:___ ,住址:___ 。
为了 ____________,特请 __和 __作为见证人,并委托 ___代书遗嘱如下:
一、立遗嘱人所有的财产名称、数额、价值、位置及特征:
二、立遗嘱人对所有财产的处理意见:
三、其他:
本遗嘱一式 份,由 ___ 保存。
立遗嘱地点:___________
立遗嘱时间:___________
立遗嘱人:_____________
见证人:_______________
代书人:____
___ 年 ___ 月 ___ 日