申请人:姓名______性别___出生年月________
身份证(其他有效证件)号码________________
工作单位_________________________
住所___________________________
邮政编码________电话_______________
[(法人或者其他组织)名称_________________
住所___________________________
邮政编码________电话_______________
法定代表人或者主要负责人姓名______职务______ ]
委托代理人:姓名______电话_____________
被申请人:名称______________________
行政复议请求:______________________
事实和理由:_______________________