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自动放弃行政复议范文
申请人：姓名___________性别__________年龄___________职业______________住址：_________________________
法人或者其他组织名称______________住所_______________
法定代表人或者主要负责人姓名____________职务______________
法定(委托)代理人：姓名___________单位______________________住址______________________ 联系电话：______________________
申请人（签字）：
                                                                                                  申请日期:       年     月      日