你好,行政复议授权委托书 (样本 )
委托人:姓名:性别:出生年月:身份证号码:
工作单位:住址:邮政编码:电话:
委托代理人:姓名:性别:出生年月:身份证号码:工作单位:住址:邮政编码:电话:
我对(被申请人作出的具体行政行为)不服,向(复议机关名称)提出行政 复议申请,现委托(委托代理人姓名)作为我参加行政复议的代理人。
委托期限:
代理权限如下:
1、代为提出行政复议申请;
2、参加行政复议听证会;
3、放弃、 承认、变更行政复议请求;
4、进行和解;
5、代收法律文书;
6、提出、放弃、 承认、变更行政赔偿请求等。
(注:当事人可参考以上委托事项进行授权委托)
委托人(签字或者盖章):委托代理人(签字):
年 月 日