我有一个朋友的妈妈要去法院起诉我朋友犯了遗弃罪不给赡养费，遗弃罪的自诉状范文怎么写

自诉人：姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址等项。
被告人：同上，被告人的出生年月确实不知的，可写其年龄。
案由：列明案件罪名。
诉讼请求：请求法院依法惩处被告人______的________犯罪行为。
事实与理由：
写明被告人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等案件情况，并写明起诉的法律依据。
证据来源：
此 致
________人民法院
自诉人：
年 月 日  这就是一份遗弃罪的自诉状