刑事自诉状范例自诉人:姓名,性别,年龄,民族,籍贯,(文化程度,根据需要,可列可不列),职业或职务,单位,住址。委托代理人:姓名,性别,年龄,民族,籍贯,(文化程度,根据案情需要,可列可不列),职业或职务,单位,住址(如果委托代理人是律师,不写律师的基本情况,只写为:“委托代理人,姓名,××律师事务所律师”)自诉人:……(这是指有第二、第三自诉人的,接着派列,所列项目同前)被告人:姓名,性别,年龄,民族,籍贯,(文化程度,根据案情需要可列可不列),职业或职务,单位,住址。被告人:……(有第二、第三被告人的,接着排列,所列项目同前)案由和诉讼请求------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------事实与理由----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------证据和证据来源------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------此致××××人民法院自诉人:_______年 月 日附:
1. 本诉状副本_____份;
2. 物证______(名称)______件;
3. 书证______(名称)______件。