我们家有一个亲戚前段时间出门的时候被车子撞到了之后现在对方不赔偿还逃逸，刑事自诉状附带民事诉状怎么写的？

自诉人暨附带民事诉讼原告人：姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业、工作单位、住址、电话、邮编
　　被告人暨附带民事诉讼被告人：姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业、工作单位、住址、电话、邮编
　　诉讼请求：
　　
1、依法追究被告人________的刑事责任；
　　
2、要求附带民事诉讼被告人赔偿附带民事诉讼原告人________的经济损失________元；
　　
3、______________________________________________________。
　　事实与理由：
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　　证据和证据来源，证人姓名和住址：
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　　此致
　　________人民法院
　　附：本诉状副本____份
　　自诉人：________
　　____年____月____日