先天性心脏病幼儿入园幼儿园应准备什么样的免责协议

幼儿疾病协议书编号幼儿姓名出世年月可否有过往病史：无□有□。有以下几种过往病史的请注明：先天性心脏病□癫痫□哮喘□惊厥史□过敏史□自闭症□其它（）。家长（看护人）根据幼儿情况如实填写以上信息，如果小孩在园期间非因人为因素以及法律限定校方职责以外导致疾病的复发，家长（看护人）愿意承受由此惹起的一切后果。若家长（看护人）因主观原由未如实填写以上信息，小孩在校期间因疾病复发未能及时有效处置导致严重后果，家长（看护人）愿意承受由此惹起的一切后果。此协议一式两份，幼儿园和幼儿看护人各执一份，自签字之日起奏效，有效期为幼儿在园学习期间。家长签字（盖章）学校签字（盖章）年月

你好，可以委托律师起草。

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