因为夫妻打架被判监外执行，请问监护人反馈表怎么写

我叫，性别，年龄，现住。身份证件名称号码，单位及职业，联系方式，与犯罪嫌疑人是关系。我自愿向监狱作如下保证：监督犯罪嫌疑人在监外执行期间遵守下列规定：
一、未经执行机关批准不得离开所居住的市、县；
二、在传讯的时候及时到案；
三、不得以任何形式干扰证人作证；
四、不得毁灭、伪造证据或者串供。如发现犯罪嫌疑人可能发生或者已经发生违反上述规定的行为，我即设法制止并及时向公安机关报告，如有违反，愿承担法律责任。此致公安局