先心病申请书范文

申请救治登记表

（类型）

病况及家庭情况

申请人（签名）：

地

红

十

字

会

意

见

（盖章）

年月日

红

十

字

会

初

审

意

见

（盖章）

年月日

定

点

医

院

评

估

意

见

（盖章）

年月日

红

十

字

会

救

助

意

见

（盖章）

年月日