病假请假申请书

尊敬的领导：

本人因（请假原因）拟自________年____月____日至________年____月____日止请假假个月，兹检附医疗院所医师一份。

请假期间委请学校赓续公保与健保的加保，公保费与健保费本人同意全额自行负担，并於办理退休案之前缴清保费。

请假人：签章

________年____月____日