行政赔偿申请书

申请人：姓名、性别等基本情况。

申请事项：

申请事由：

此致

被申请的行政机关名称

申请人：

年月日

附：1、书证  份

2、物证  份

3、证人证言  份

4、证人姓名、工作单位、住址