人民调解受理登记表

________年________月________日，人民调解委员会依当事人申请(人民调解委员会主动调解)，经当事人同意，调解________、________之间的纠纷。

纠纷类型：________________________

案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解

纠纷简要情况：__________________________________________

当事人(签名)：___________

登记人(签名)：___________

________人民调解委员会

________年________月________日