申请人:
姓名____________(系工亡人的________)性别________
民族_________________职业_________________
出生日期________________身份证号________________
户籍地________________现居住地________________
联系电话________________
被申请人:
公司名称________________________
地址________________________
法定代表人________________负责人________________
联系电话________________
请求事项:
裁令被申请人向申请人支付以下工亡待遇:
1.丧葬费________________元
2.支付(配偶)抚恤金每月________________元,(父母、子女)抚恤金每月________________元
3.一次性工亡补贴________________元
以上合计________________元
事实和理由:
________(工亡职工)自(入职时间)________年________月________日入职,与被申请人建立劳动关系,(工作岗位),(月工资标准)。________年________月________日该职工(死亡伤经过)(伤情诊断),________年________月________日,经________市________区人力资源和社会保障局认定为工亡。现被申请人并未依法向申请人支付工亡相关待遇,严重损害了申请人的合法利益。
依据相关法律法规,特向贵委提出仲裁申请,望裁如所请。
此致
________市________区劳动人事争议仲裁委员会
申请人:________
________年________月________日