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工伤认定民事起诉状
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工伤认定民事起诉状

原告:______________,女,________年____月____日生,汉族,住址:_________________电话:_____________

被告:______________,男,________年____月____日生,汉族,住址:_________________电话:_____________

诉讼请求:_________________

1、****************************************************

2、***************************************************

3、******************************************************

事实与理由

********************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************致成纠纷,为依法维护我的合法权益,特依法向贵院提起诉讼,请依法判决。

此致

*****市******区人民法院

此致

__________人民法院

具状人:______________

_____年_____月_____日

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