上诉人:_________________
填写姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业、工作单位和职务、住址等基本情况。
被上诉人(刑事自诉案件自诉人或被告人、刑事附带民事案件原告人或被告人,刑事公诉案件被告人提出上诉者不列被上诉人):_________________
填写姓名等基本情况。
上诉人因_________________一案,不服___________________人民法院_______________年________________月_____________日()字第_____________号刑事判决(或裁定),现提出上诉。
上诉请求:_________________
填写具体的上诉请求
上诉理由:_________________
对一审判决或裁定不服的具体内容,阐明上诉的理由和法律依据。
此致
_________________人民法院
上诉人:_________________
代书人:_________________
年 月 日
附:_________________本上诉状副本份。