不服工伤待遇起诉状模板

原告：_______________

被告：_________________

诉讼请求：_________________

一、请求判决原告无需支付被告各项工伤待遇***元;

二、本案全部诉讼费用由被告承担。

事实和理由：_________________

此致

___________人民法院

具状人： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日