劳动纠纷诉讼状

申诉人：_________________

姓名

性别

年龄

被诉人：_________________

法定代表人：_________________

地址：_________________

请求事项：_________________

_____________

_____________

_____________

_____________

_____________

事实和理由：_________________(包括证据和证据来源，证人姓名和住址等情况)：_________________

_____________

_____________

_____________

_____________

_____________

此致

劳动争议仲裁委员会

申诉人：________________(签名或盖章)

_________________年________________月_____________日

附：_________________

1.副本_________________份

2.物证_________________份

3.书证_____________份