申请人:_________________
性别:_____________
地址:_________________
职务(岗位):_________________
法定代表人:________________
职务:_________________
委托代理人:_________________
被申请人:________________
性别:________________
地址:________________
职务(岗位):_________________
法定代表人:_________________
职务:_________________
委托代理人:_________________
事由:_____________(事由)产生争议,申请调解。
调解请求:_________________
事实与理由:_________________
为此,向_______________劳动争议调解委员会申请调解,请依法调解。
申请人:________________
(签名或盖章)
______年______月______日
说明________________