撤销行政处罚起诉状

申请人：_________________

地址：_________________

联系电话：_________________

法定代表人：_________________职务：_________________

委托代理人：_________________

联系电话：_________________

被申请人：_________________

事实：_________________

复议请求：_________________

一、______________________________________________________

二、______________________________________________________

理由：_________________

附件：_________________

此致

________人民法院

申请人：_________________

日期：_________________

__________年_____月_____日