申诉人:_________________(原审原告或被告)
所在地址:_________________
法定代表人(或代表人)姓名:_________________职务:_________________
被申诉人:_________________(原审被告或原告)
所在地址:_________________
法定代表人(或代表人)姓名:_________________职务:_________________
申诉人因一案,对人民法院年月日( )字第号民事判决书(或裁定书),提出申诉。
请求事项:_________________
事实与理由:_________________
此致
__________人民法院
申诉人:_________________
_________年______月______日