自诉刑事附带民事诉讼状

被上诉人：_________________ 性别：______ 民族：______ 出生日期：_________________ 文化程度： 电话：_________________

工作单位：__________________________________

住址：__________________________________

被上诉人：_________________ 性别：______ 民族：______ 出生日期：_________________ 文化程度： 电话：_________________

工作单位：__________________________________

住址：__________________________________

上诉人不服 人民法院_____年_____月_____日作出的( ) 刑 字第 号刑事附带民事判决，依法提出上诉。

上诉请求：

撤销( ) 刑 字第 号刑事附带民事判决，依法改判(发回重审)。

上诉事实及理由：

综上所述，原审法院 ，严重影响了审判的公正性，为维护上诉人的合法权益，根据刑事诉讼法_____条之规定，

请求撤销原判，发回原审人民法院重新审判(依法改判)。

此致

__________人民法院

上诉人：__________

_____年_____月_____日