申请工伤鉴定

申请人：_________________

申请人：_________________(姓名，性别，民族，出生年月，身份证号，联系电话)

住址：_________________

(有委托代理人的，应写明代理人的姓名、工作单位等情况;联系电话、地址)

被申请人：_________________单位全称(工商注册登记名称)

法定代表人：_________________电话：_________________

地址：_________________邮编：_________________

请求事项：_________________(要达到的目的和要求。要具体明确)

1。

2。

3。

事实与理由：_________________应简要说明双方建立劳动关系的时间、方式以及劳动合同的主要内容;双方争议的时间、地点、原因和经过等，争议的具体内容和争议的焦点;提出请求事项的主要法律依据。证据和证据来源(证人姓名、住址、联系电话等)。

此致

__________人民法院

申请人：________________

______年_____月_____日