申请人:_________________,女,_______________岁,_______________市_______________厂干部,住本市_______________路_______________号。
请求事项:_________________
正是基于以上事实,申请人认为_______________市_______________区人民法院作出的罚款决定有误。请求上一级人民法院进行复议,依法变更原决定。
此致
_______________市_______________区人民法院
申请人:_____________
代书人:_________________
_____年_____月_____日